Остър коронарен синдром
Сърдечно-Съдови Заболявания

Остър коронарен синдром

Тази статия е за Медицински специалисти

Професионалните референтни статии са предназначени за използване от здравните специалисти. Те са написани от британските лекари и се основават на доказателства за научни изследвания, Великобритания и европейски насоки. Може да откриете Остър коронарен синдром статия по-полезна, или една от другите ни здравни статии.

Остър коронарен синдром

  • епидемиология
  • представяне
  • Оценка за възможен остър коронарен синдром
  • Диференциална диагноза
  • Изследвания
  • Оценка на риска
  • управление
  • Усложнения
  • прогноза
  • Предотвратяване

Остър коронарен синдром (ОКС) е спешна медицинска помощ и изисква незабавно приемане в болницата. Сега ACS е класифициран главно от констатациите за приема на ЕКГ и резултатите от серийните нива на сърдечен тропонин.[1] ACS се отнася за редица остри исхемични състояния на миокарда, които включват:[2]

  • ST-elevation ACS (STE-ACS): пациенти с остра болка в гърдите и постоянна (> 20 минути) елевация на ST-сегмента. Повечето от тези пациенти ще развият миокарден инфаркт на ST-елевация (STEMI).
  • Не-ST-елевация ACS (NSTE-ACS): пациенти с остра болка в гърдите, но без постоянна елевация на ST-сегмента. ЕКГ показва постоянна или преходна депресия на ST-сегмента или инверсия на Т-вълна, плоски Т-вълни, псевдо-нормализация на Т-вълните или никакви промени на ЕКГ при представяне. NSTE-ACS допълнително се разделя на:
    • Нестабилна стенокардия: нормални нива на тропонин.
    • Инфаркт на миокарда без ST-елевация (NSTEMI): повишаване на нивата на тропонин.

Този член се отнася главно до нестабилната ангина и NSTEMI. STEMI се обсъжда в отделния остър миокарден инфаркт, острото управление на инфаркта на миокарда, усложненията на острия инфаркт на миокарда и стационарните артикули за инфаркт на миокарда. Има и отделна статия за стабилна ангина.

епидемиология

Виж също отделна статия за епидемиологията на коронарната болест на сърцето.

  • По-трудно е да се установи диагнозата на NSTEMI, отколкото STEMI и затова нейното разпространение е по-трудно да се оцени.[2]
  • Коронарната болест на сърцето е най-голямата причина за смърт в Обединеното кралство, както и че е основна причина за преждевременна смъртност.[3]

Рискови фактори

  • Не модифицируеми рискови фактори за атеросклероза: увеличаване на възрастта, мъжко, фамилна анамнеза за преждевременна коронарна болест на сърцето, преждевременна менопауза.
  • Модифицирани рискови фактори за атеросклероза: тютюнопушене, захарен диабет (и нарушен глюкозен толеранс), хипертония, дислипидемия (повишен холестерол с ниска плътност (LDL), понижен липопротеин с висока плътност), затлъстяване, физическа неактивност.
  • Помислете за неатеросклеротични причини при по-млади пациенти или ако няма данни за атеросклероза: коронарни емболи от източници като инфектирана сърдечна клапа, коронарна оклузия, последвана от васкулит, коронарен спазъм, употреба на кокаин, вродени коронарни аномалии, коронарна травма, повишен кислород t изискване (напр. хипертиреоидизъм) или намалено доставяне на кислород (например тежка анемия).

представяне

  • Представянето на нестабилна стенокардия и NSTEMI може да бъде неразличимо и също неотличимо от острия STEMI. NSTE-ACS може да представи по различни начини, включително:[2]
    • Удължена (повече от 20 минути) ангинална болка в покой.
    • Нова ангина с ограничаване на ежедневните дейности.
    • Скорошна дестабилизация на стабилна преди това стенокардия, с умерено или тежко ограничаване на ежедневните дейности.
    • Стенокардия след миокарден инфаркт.
  • Болката в гърдите може да бъде свързана с изпотяване, гадене, повръщане, умора, задух и сърцебиене.
  • Някои пациенти, особено възрастните и болните от диабет, може да нямат болка в гърдите. Пациенти от някои етнически групи също могат да имат атипични болки.
  • Физическият преглед се фокусира върху оценката на сърдечната функция и стабилността на кръвообращението и върху изключването на важни диференциални диагнози.

Оценка за възможен остър коронарен синдром[4]

Вижте също отделната сърдечна болка в гърдите, представена в статия за първична грижа.

  • Помислете за историята на болката, за всички сърдечносъдови рискови фактори, анамнеза за коронарна болест на сърцето и за всяко предишно лечение, както и предишни изследвания за болка в гърдите.
  • Симптомите, които могат да посочат ACS включват:
    • Болка в гърдите и / или други области (напр. Ръцете, гърба или челюстта), продължаващи повече от 15 минути.
    • Болка в гърдите с гадене и повръщане, изразено изпотяване и / или задух или хемодинамична нестабилност.
    • Нова болка в гърдите или внезапно влошаване на стабилната стенокардия, с повтаряща се често болка с малко или никакво усилие и често траещо повече от 15 минути.
  • Отговорът на глицерил тринитрат (GTN) не трябва да се използва за поставяне на диагноза, а симптомите не трябва да се оценяват по различен начин при мъже и жени или сред различни етнически групи.

Диференциална диагноза

Вижте също и отделната статия за болки в гърдите.

  • Сърдечно-съдови: остър перикардит, миокардит, аортна стеноза, аортна дисекция, белодробна емболия.
  • Дихателни: пневмония, пневмоторакс.
  • Стомашно-чревни: езофагеален спазъм, гастро-езофагеална рефлуксна болест, остър гастрит, холецистит, остър панкреатит.
  • Мускулно-скелетна болка в гърдите.

Изследвания

От съществено значение е да се изключи инфаркт на миокарда с повишение на ST, за което е показана непосредствена тромболиза.

  • 12-жична ЕКГ:
    • За потвърждаване на сърдечната основа за представяне и може да се покаже предшестващо структурно или коронарно сърдечно заболяване (напр. Левокамерна хипертрофия, Q вълни).
    • Нормална или непроменена ЕКГ не изключва възможността болката в гърдите да е исхемична.
    • Промени, които могат да бъдат наблюдавани по време на епизоди на ангина, включват преходни повишения на ST-сегмента (фиксираните промени предполагат остър инфаркт).
    • При нестабилна ангина (и инфаркт без вълни), ЕКГ обикновено показва инверсия на Т-вълна или депресия на ST-сегмента, но ЕКГ може да е нормална, ако е изминало известно време от последния епизод на болка.
  • Сърдечни ензими:
    • През първите шест часа чувствителността на тропонините е по-добра от CK-MB за откриване на миокарден инфаркт.
    • Тропонин I и Т стават откриваеми в серума три до шест часа след инфаркт, пик на 12-24 часа и остават повдигнати до 14 дни.
    • Следователно, тропонините обикновено се тестват шест и 12 часа след началото на болката.
    • При пациенти с нестабилна стенокардия, незначителните повишения на тропонин могат да идентифицират пациенти с риск за последващи сърдечни събития и смърт. Повишените нива на тропонин показват повишен риск от смъртност както в краткосрочен, така и в дългосрочен план. Пациенти с болка в гърдите и повишени нива на тропонин трябва да останат в болница за по-нататъшна оценка, включително стационарна коронарна ангиограма.
  • FBC може да бъде полезен при пациенти със съмнение за анемия и като базова линия с оглед използването на антикоагуланти; кръвна захар, бъбречна функция и електролити и TFT. CRP като маркер за остро възпаление.
  • Кръвна захар: хипергликемията е честа при хора, приети в болница с ОКС. Хипергликемията по време на приемане с ОКС е мощен предиктор за по-ниска преживяемост и повишен риск от усложнения по време на болницата, независимо от това дали пациентът има диабет или не.[5]
  • Ехокардиографията често показва аномалии в движението на стените, дължащи се на исхемия. Може да бъде полезна при идентифициране на утаители за исхемия - напр. Вентрикуларна хипертрофия и клапно заболяване.
  • CXR може да покаже усложнения от исхемия (напр. Белодробен оток) или да проучи алтернативни диагнози - например пневмоторакс, аортна аневризма.
  • Образът на сърдечния магнитен резонанс (CMR) може да бъде полезен за оценка на функцията и перфузията и за откриване на белег. CMR може също да бъде полезен за изключване или откриване на ACS, за оценка на жизнеспособността на миокарда и за откриване на миокардит.[2]
  • Коронарната ангиография дава информация за наличието и тежестта на коронарната артериална болест и следователно остава златен стандарт.[2]

Оценка на риска[6]

Веднага след като се постави диагнозата нестабилна ангина или NSTEMI и се предложат аспирин и антитромбинова терапия, индивидуалният риск от бъдещи неблагоприятни сърдечно-съдови събития трябва да се оцени чрез установена система за оценка на риска, която предвижда шестмесечна смъртност. Рискът се определя като:

  • Ниска: до 3%.
  • Междинно: над 3% и до 6%.
  • Високо: над 6%.

Националният институт за върхови постижения в областта на здравеопазването и грижите (NICE) препоръчва глобалния регистър на рисковите резултати за акутни сърдечни събития (GRACE).[7]

Рисковата оценка на тромболиза при миокарден инфаркт (TIMI) е друг метод, използван за оценка на риска при пациенти с ОКС.[8]Други потенциални рискови резултати могат да бъдат полезни.[9]

Факторите, които трябва да се използват при оценката на риска с установена система за оценка, включват:

  • Пълна клинична история, включително възраст, предишен инфаркт на миокарда, предшестваща перкутанна коронарна интервенция (PCI) или коронарен байпас (CABG).
  • Физически преглед, включително кръвно налягане и сърдечна честота.
  • 12 ЕКГ за почивка.
  • Кръвни тестове (като тропонин I или Т, креатинин, глюкоза и хемоглобин).

Рискът от кървене трябва да бъде оценен, както и съответната коморбидност, преди да се разгледа лечението и на всеки етап от лечението. Факторите, свързани с висок риск от кървене, включват напредване на възрастта, известни усложнения при кървене, бъбречно увреждане и ниско телесно тегло.

управление[6]

Лечението включва антитромботично лечение, както и коронарна ангиография, последвана от реваскуларизация, ако е подходящо. Лечението на пациенти с NSTE-ACS е насочено към облекчаване на болката и тревожността, предотвратяване на рецидиви на исхемия и предотвратяване или ограничаване на прогресията до остър миокарден инфаркт.[1]

  • В сравнение с консервативната стратегия, инвазивна стратегия (PCI или CABG хирургия) е свързана с намалени скорости на рефракторна ангина и регоспитализация в по-кратък срок и миокарден инфаркт в по-дългосрочен план. Една инвазивна стратегия е свързана с удвояване на риска от свързан с процедурата сърдечен удар и повишен риск от кървене и процедурни тестове на биомаркери.[10]
  • Наличните данни показват, че инвазивната стратегия може да бъде особено полезна при хора с висок риск от повтарящи се събития.[10]
  • Въпреки това, при пациенти с по-нисък риск консервативното лечение (първоначално интензивно медицинско лечение, последвано от неинвазивна оценка на риска - например чрез ЕКГ с упражнения) е било установено, че е също толкова ефективно, колкото и ранното инвазивно управление.[11]

Незабавно управление на заподозрян ACS[4]

  • Организирайте спешен болничен прием (телефон 999/112/911).
  • Възстановяване, както се изисква.
  • Облекчаване на болката: GTN и / или интравенозен опиоид (използвайте антиеметик с опиоиди).
  • Единична натоварваща доза от 300 mg аспирин, освен ако лицето не е алергично.
  • Покойна ЕКГ с 12 олово - но не отлагайте прехвърлянето в болница.
  • Оценете насищането с кислород, като използвате пулсова оксиметрия преди приема на болницата, ако е възможно. При насищане с кислород (SpO) се дава кислород2) е по-малко от 94%, без риск от хиперкапнична респираторна недостатъчност; целта за SpO2 94-98% (за 88-92% за хора с хронична обструктивна белодробна болест).
  • Антитромбоцитна и антикоагулантна терапия
    • При наличие на исхемични промени на ЕКГ или повишаване на сърдечния тропонин, пациентите с ОКС трябва да се лекуват незабавно с аспирин (300 mg натоварваща доза) и тикагрелор (180 mg натоварваща доза).[3]
    • Помислете за монотерапия с клопидогрел при пациенти със свръхчувствителност към аспирин.
    • Клопидогрел може да се използва и в комбинация с ниски дози аспирин до 12 месеца след ACS.
    • Прасугрел в комбинация с аспирин се препоръчва от NICE като опция за предотвратяване на атеротромботични събития при възрастни с ACS с първична или забавена PCI.[12]
    • Ticagrelor в комбинация с ниски дози аспирин се препоръчва до 12 месеца като възможност за лечение при възрастни с ACS с:[3, 13]
      • STEMI, която кардиолозите възнамеряват да лекуват с първична PCI; или
      • NSTEMI; или
      • Прием в болница с нестабилна стенокардия.
    • Инхибитори на гликопротеин IIb / IIIa:
      • Помислете за ептифибатид или тирофибан за пациенти с среден или висок риск, ако ангиографията е планирана в рамките на 96 часа от приема.
      • Приемайте абциксимаб като допълнение към PCI при пациенти с среден или по-висок риск, които вече не получават гликопротеинов инхибитор (GPI).
    • Терапия с антитромбин: антикоагулантите се използват в лечението на NSTE-ACS за инхибиране на генерирането и / или активността на тромбин, като по този начин се намаляват свързаните с тромба събития.[2]
      • Предложете фондапаринукс на пациенти без висок риск от кървене, освен ако ангиографията не е планирана в рамките на 24 часа от приема. Предложете нефракциониран хепарин като алтернатива на фондапаринукс, ако ангиографията е вероятно в рамките на 24 часа от приема.
      • Внимателно обмислете избора и дозата на антитромбин при пациенти с висок риск от кървене.
      • Помислете за нефракциониран хепарин, при който дозата се адаптира към функцията на съсирване, при пациенти с креатинин над 265 μmol / L.
      • Предложете системен нефракциониран хепарин (50-100 единици / kg) в лабораторията за сърдечен катетър на пациенти на фондапаринукс, които са подложени на PCI.
      • Като алтернатива на комбинацията от хепарин плюс GPI, помислете за бивалирудин за пациенти с среден или по-висок риск, които вече не получават GPI или фондапаринукс и са планирани за ангиография в рамките на 24 часа от приема.
      • Като алтернатива на комбинацията от хепарин плюс GPI, помислете за бивалирудин за пациенти, подложени на PCI, които са с среден или по-висок риск и вече не са на GPI или фондапаринукс.
  • реваскуларизация:
    • Пациентите с NSTE-ACS трябва да бъдат оценени за риск (използвайки системата за оценка на GRACE, както по-горе) на сърдечно-съдово събитие. Ако те са със среден до висок риск, трябва да им бъде предложена ранна коронарна ангиография в болницата, вероятно с инхибитор на GPIIb / IIIa.[3]
    • Ако пациентът е с нисък риск, но симптомите се повтарят, те също трябва да получат коронарна ангиография.
    • Делът на пациентите с NSTE-ACS, подложени на CABG операция по време на първоначална хоспитализация, е около 10%. Ползата от байпас хирургията е най-голяма, когато пациентите могат да бъдат оперирани след няколко дни медицинска стабилизация, в зависимост от индивидуалния риск.[2]
  • Други лечения:
    • Нитрати (сублингвално, орално или интравенозно): за продължаваща болка, докато се очакват по-дефинитивни процедури, и може да преодолее припокриващия се спазъм на коронарните артерии.
    • Бета-блокерите подобряват резултатите и могат да намалят тежестта и честотата на атаките.
    • Антагонисти на калций (напр. Дилтиазем, верапамил) се използват при пациенти, които не могат да понасят бета-блокер или се използват в допълнение към бета-блокер. Верапамил не трябва да се комбинира с бета-блокер.
    • Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ) намаляват смъртността и трябва да започнат, когато пациентът е стационарен, освен ако не е противопоказан.
    • Прегледът от Cochrane установи, че започването на лечение със статин в рамките на 14 дни след ACS не намалява смъртта, инфаркта на миокарда или инсулт до четири месеца; това обаче намалява появата на нестабилна ангина след четири месеца след ACS.[14]
    • Хипергликемия:[5]
      • Хипергликемия при пациенти, приети в болница за ACS, трябва да се управлява чрез поддържане на нивата на кръвната захар под 11,0 mmol / L, като се избягва хипогликемия. Трябва да се обмисли инсулиране на инсулин с коригирана доза при редовно проследяване на нивата на кръвната захар.
      • Всички пациенти с хипергликемия след ACS и без диабет трябва да бъдат изследвани за нивата на HbA1c преди изписване и нивата на кръвната захар на гладно не по-рано от четири дни след началото на ACS.
    • След стабилизирането следва да се прилагат вторични мерки за намаляване на риска. Тези мерки включват спиране на тютюнопушенето, продължително лечение с аспирин, лечение на хипертония, ако има такива, статини, АСЕ инхибитори и бета-блокери.[15] Ако пациентът е бил стабилизиран с медицинско лечение, тогава е вероятно те да бъдат подложени на тест за тренировка на бягаща пътека.

По-нататъшно управление

  • За откриване и количествено определяне на индуцируемата исхемия, помислете за изпитване на исхемия преди освобождаване за пациенти, чието състояние е било контролирано консервативно и които не са имали коронарна ангиография.
  • Оценете левокамерната функция при всички пациенти, претърпели миокарден инфаркт и обмислете оценката на функцията на лявата камера при всички пациенти с нестабилна ангина.
  • Сърдечна рехабилитация: планиране на рехабилитация и разреждане.
  • Вторична превенция: лечение на сърдечно-съдови рискови фактори с промени в начина на живот и лекарствена терапия, както е посочено.

Усложнения

  • Остър миокарден инфаркт.
  • Кардиогенен шок.
  • Исхемична митрална регургитация.
  • Надвентрикуларни аритмии: рядко усложнение на исхемията.
  • Вентрикуларни аритмии: прости и сложни преждевременни камерни контракции и непрекъсната вентрикуларна тахикардия
  • Атриовентрикуларна нодална блокада: обикновено преходна при обратима исхемия (лечението се ръководи от местоположението на блока и хемодинамичната стабилност).

прогноза

Хората с NSTE-ACS имат висока честота на рецидивираща миокардна исхемия, сходен дългосрочен резултат с тези със STEMI и по-лош резултат, отколкото при хора с нестабилна ангина.[6]

Смъртта в болницата и повторният инфаркт засягат 5-10%. Въпреки оптималното лечение с антиишемични и антитромботични лекарства, смъртта и рецидивиращият миокарден инфаркт се появяват при други 5-10% от пациентите през месеца след остър епизод. Факторите, свързани с по-лоша прогноза, включват:[6]

  • Напредваща възраст.
  • Наличие и тежест на ЕКГ промени в исхемията.
  • Степен на нарастване на биомаркерите на миокардно увреждане (напр. Серонен тропонин).
  • Левокамерна дисфункция, кардиогенен шок.
  • Повишена сърдечна честота, аритмии (вентрикуларна фибрилация, предсърдно мъждене).
  • Бъбречна недостатъчност.
  • Захарен диабет.
  • Анемия.
  • Цереброваскуларно заболяване, периферно артериално заболяване.

Всяко забавяне в организирането на ангиография за пациенти с висок риск е свързано с повишена смъртност и неблагоприятни резултати.[16]

Предотвратяване

Първична профилактика на сърдечносъдовите заболявания и оценка на сърдечносъдовия риск:

  • Прекратяване на тютюнопушенето.
  • Диетични и съвети за упражнения.
  • Кръвно налягане, хиперлипидемия и контрол на диабета.
  • Съответствие с лекарства, особено аспирин.
  • Цялостна оценка на риска, включваща тест за толерантност към упражнения за хора с висок риск и идентификация на структурни сърдечни заболявания (напр. Левокамерна хипертрофия, аортна стеноза).

Намерихте ли тази информация полезна? да не

Благодарим ви, току-що изпратихме имейл за проучване, за да потвърдим предпочитанията ви.

Допълнително четене и препратки

  • GRACE (Глобален регистър на остри сърдечни събития)

  • Проучвателна група TIMI

  • 2014 ESC / EACTS Насоки за миокардна реваскуларизация; Работна група по миокардна реваскуларизация на Европейското кардиологично дружество и Европейската асоциация за кардио-торакална хирургия (август 2014 г.) T

  • Остри коронарни синдроми (включително инфаркт на миокарда); Стандарт за качество на NICE, септември 2014 г.

  1. Peters RJ, Мехта S, Юсуф S; Остри коронарни синдроми без елевация на ST-сегмента. BMJ. 2007 Jun 16334 (7606): 1265-9.

  2. 2015 ESC Насоки за лечение на остри коронарни синдроми при пациенти, които се представят без постоянна елевация на ST-сегмента; Европейско кардиологично дружество (август 2015 г.)

  3. Остър коронарен синдром; Мрежа от шотландски междувузовски насоки - SIGN (2016)

  4. Болка в гърдите наскоро; Клинични насоки на NICE (март 2010 г., актуализиран ноември 2016 г.)

  5. Хипергликемия при остри коронарни синдроми; Клинични насоки на NICE (октомври 2011 г.)

  6. Нестабилна ангина и NSTEMI; Клинични насоки на NICE (март 2010 г. - последно актуализирано през ноември 2013 г.)

  7. Глобален регистър на остри сърдечни събития (GRACE) Модел на риска от ACS; Център за изследване на резултатите

  8. TIMI рискови резултати; Cardiology.org

  9. D'Ascenzo F, Biondi-Zoccai G, Moretti C, et al; TIMI, GRACE и алтернативни рискови резултати при остри коронарни синдроми: мета-анализ на 40 проучвания с деривация на 216 552 пациенти и 42 валидиращи проучвания върху 31 625 пациенти. Проучвания Contemp Clin. 2012 May33 (3): 507-14. doi: 10.1016 / j.cct.2012.01.001. Epub 2012 Jan 11.

  10. Hoenig MR, Aroney CN, Scott IA; Ранна инвазивна спрямо консервативна стратегия за нестабилна стенокардия и инфаркт на миокарда без ST елевация в епохата на стент. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Mar 17 (3): CD004815. doi: 10.1002 / 14651858.CD004815.pub3.

  11. Conway Morris A, Caesar D, Gray S, et al; TIMI рисковият рейтинг прави точно риска стратифициране на пациенти с недиференцирана болка в гърдите, представена в спешното отделение. Сърце. 2006 Sep92 (9): 1333-4.

  12. Prasugrel с перкутанна коронарна интервенция за лечение на остри коронарни синдроми; Ръководство за оценка на технологията NICE, юли 2014 г.

  13. Ticagrelor за лечение на остри коронарни синдроми; Ръководство за оценка на технологиите на NICE, октомври 2011 г.

  14. Vale N, Nordmann AJ, Schwartz GG, et al; Статини за остър коронарен синдром. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Sep 19: CD006870. doi: 10.1002 / 14651858.CD006870.pub3.

  15. Cohen M, Diez JE, Levine GN, et al; Фармакоинвазивно управление на остър коронарен синдром: включване на указанията от 2007 г. за ACC / AHA: CATH (сърдечна катетеризация и антитромботична терапия в болницата) Доклад на клиничния консенсус - III. J Инвазивен кардиол. 2007 Dec19 (12): 525-38

  16. Swanson N, Montalescot G, Eagle KA, et al; Забавяне на ангиографията и резултати след представяне с висок риск, не-ST-елевация остри коронарни синдроми: резултати от глобалния регистър на остри коронарни събития. Сърцето. 2009 Mar95 (3): 211-5. Epub 2008 Sep 18.

Тенис лакът и лакът на голфа

Алфа-1 дефицит на антитрипсин