денга

денга

Тази статия е за Медицински специалисти

Професионалните референтни статии са предназначени за използване от здравните специалисти. Те са написани от британските лекари и се основават на доказателства за научни изследвания, Великобритания и европейски насоки. Може да откриете денга статия по-полезна, или една от другите ни здравни статии.

денга

  • класификация
  • епидемиология
  • Организмът
  • История на треска от денга
  • трансмисия
  • Рискови фактори
  • патофизиология
  • представяне
  • Диференциална диагноза
  • Изследвания
  • управление
  • прогноза
  • Усложнения
  • Предотвратяване

Синоними: треска на прозорците, треска на денга, хеморагична треска на денга, синдром на шока на денга, треска от денди, седемдневна треска, дуенгеро, кинга пепо (суахили, което означава „внезапно изпреварване от дух“)

Денга е болест, която подлежи на обявяване в Обединеното кралство. За повече подробности вижте статията за болести, които подлежат на уведомяване.

Виж също отделна статия за вирусни хеморагични трески.

Денга е вирусна хеморагична треска, пренасяна от комари (VHF), предавана от женски комари главно от вида Aedes aegypti и в по-малка степен, Ae. albopictus. Не се наблюдава пряко разпространение от човек на човек.

Денга най-често е самоограничаващо се грипоподобно заболяване с ниска смъртност, което може да бъде асимптоматично. Болестта се характеризира с рязко начало на треска, често придружено от силно главоболие и болка зад очите, мускулни болки, болки в ставите, гадене, повръщане, болки в корема и загуба на апетит; обаче симптомите могат да варират от леки или несъществуващи до тежки. Тежката денга включва хеморагични симптоми и органна недостатъчност, което понякога води до шок и смърт. Тежка тенденция на денга е изключително рядка при пътниците.

Броят на годишните инфекции е в стотици милиони в световен мащаб, а значителна част са тежки, включително много от тях, които са фатални. Втората инфекция носи особен риск. Няма друго лечение освен поддържащи грижи, въпреки че доброто поддържащо лечение има драматично въздействие върху смъртността.

В Обединеното кралство денга рядко се диагностицира, въпреки че тя трябва да бъде на диференциалната диагноза на пътници с необяснима пирексия, която се връща от засегнатата област. Трябва да се повиши високо в списъка на диференциалната диагноза, ако има признаци, предполагащи кървене, хиповолемия, повишена съдова пропускливост или органна недостатъчност.

Глобалното въздействие на денга се е увеличило значително през последните няколко десетилетия и около половината от населението на света е изложено на риск. Денга се счита за голяма и възникваща загриженост.

класификация[1]

Денга е единично заболяване с няколко различни клинични прояви. Преди това е класифицирана като денга (DF), хеморагична треска на денга (DHH) и синдром на шока на денга (DSS). Въпреки това, между тези прояви има припокриване, тъй като денга е спектър от болести. През 2009 г. Световната здравна организация (СЗО) преразгледа класификацията според нивата на тежест.

NB: освен текстът, който исторически се занимава с треска по денга, за да се обхванат различните клинични представяния на болестта, тази статия ще се отнася до „денга“.

Класификацията на СЗО обхваща две клинични единици, една от които е разделена на:

  • Не тежка денга - треска, последвана от възстановяване, характеризира не тежка денга. Тя се подразделя на:
    • Денга без предупредителни знаци - треска с две от следните състояния: гадене / повръщане, обрив, болки, положителен тест на турникета, левкопения.
    • Денга с предупредителни знаци - гореспоменатото плюс някои от: коремна болка, упорито повръщане, натрупване на течности, кървене на лигавицата, летаргия, разширяване на черния дроб, увеличаване на хематокрита с намаляване на тромбоцитите. Тези, които се влошат, за да развият тежка денга, обикновено имат предупредителни знаци. Вероятно ще се възстановят с интравенозна рехидратация.
  • Тежка денга - това е денга с тежко изтичане на плазма, тежко кървене или органна недостатъчност. Може да има шок, дихателен дистрес или увреждане на органите. По-нататъшното влошаване на денга с предупредителни знаци се класифицира като тежка денга. Втората последваща инфекция с различен серотип на вируса на денга увеличава риска от развитие на тежка денга.

Класификацията от 2009 г. е по-чувствителна към диагностицирането на тежка денга, което спомага за сортиране и управление на случаите. Някои твърдят, че определенията трябва да бъдат по-конкретни, така че класификацията може да се развива по-нататък[2].

епидемиология[2]

  • Денга е ендемична в повече от 100 страни в Африка, Северна и Южна Америка, Източното Средиземноморие, Югоизточна Азия и Западен Тихи океан. Северноамериканските региони, регионите от Югоизточна Азия и западните части на Тихия океан са най-сериозно засегнати. Имаше огнища в южните щати на САЩ.
  • В ендемичните райони денга се появява ежегодно, когато валежите са оптимални за размножаването на комари.
  • Тези зони са допълнително подложени на периодичен риск от епидемична денга. Епидемиите от денга изискват съвпадение на голям брой векторни комари и голям брой хора без имунитет.
  • Местните джобове с повишен риск са свързани с валежите, температурата и бързата урбанизация.
  • Преди столетия денга се наблюдаваше при малки епидемии в пристанищата. Глобализацията и урбанизацията позволиха болестта да нарасне от локализирани огнища до пандемичен статус.
  • Честотата на денга се е увеличила драматично през последните няколко години. Това отчасти се дължи на увеличеното отчитане. През 2015 г. са докладвани 3,2 милиона случая. Въпреки това, случаите са масово недокладвани: СЗО предлага 284-528 милиона случая годишно.
  • СЗО разпознава денга като основна и възникваща загриженост.
  • 90% от тежките случаи на денга се срещат при деца на възраст под 15 години: тя е водеща причина за хоспитализация и смърт, особено при деца, в засегнатите райони. Това е особено вярно в Югоизточна Азия, докато в Америка младите хора изглежда са засегнати от тежка денга толкова често, колкото и децата.
  • Инфекцията осигурява имунитет през целия живот само срещу инфектиращия вирусен серотип.
  • Вторичната инфекция с различен серотип увеличава риска от развитие на тежка денга.
  • Смята се, че пандемиите през 1998 и 2001 г. се дължат на появата на нов подтип DEN-3 вирус.
  • Денгата е важна причина за треска при завръщането на пътниците. От 2010 г. всяка година в Англия, Уелс и Северна Ирландия са регистрирани средно 350-400 случая на заразна треска по денга[3].

Организмът

Вирусът на денга е едноверижен РНК вирус на положителната верига на семейството Flaviviridae, род Flavivirus. Този род включва също вируса на Западен Нил, вируса на кърлежиния енцефалит, вируса на жълтата треска и няколко други вируси, които могат да причинят енцефалит. Вирусите на денга (DENVs) са най-важните патогени на човешката арбовирусна система.

Четири свързани серотипа на вируса на денга са добре описани: DEN-1, DEN-2, DEN-3 и DEN-4. Петият серотип DEN-5 е изолиран в някои човешки случаи, въпреки че в момента се среща предимно при маймуни в Югоизточна Азия. Той обаче дава индикация за евентуално развитие на по-нататъшни предизвикателства пред ваксинирането[4].

История на треска от денга[5]

  • Вирусът на денга е сравнително нов за човешките популации. Четирите основни серотипа произхождат от маймуни и независимо от хората в Африка или Югоизточна Азия преди по-малко от 800 години.
  • Д-р Бенджамин Ръш (подписващ американската Декларация за независимост) измисли името "треска за почивка" през 1780 г. Това беше първото ясно описание на треската на денга на английски език и по време на първите едновременни епидемии в Азия, Африка и Северна Америка. ,
  • Ашбърн и Крейг показаха, че отговорният агент е ултрамикроскопичен и нефилтрируем, потвърждавайки през 1906 г., че може да се предава от комари.
  • Първата епидемия в Европа се случи в Гърция през 1928 година.
  • До средата на 20-ти век треската на денга остава сравнително малка, географски ограничена болест. Прекъсването на Втората световна война - по-специално случайният транспорт на Aedes комари по целия свят в товар - се смята, че е изиграл решаваща роля в разпространението на вируса.
  • Тежката треска на денга е документирана за първи път през 50-те години на миналия век по време на епидемии във Филипините и Тайланд. През 80-те години на миналия век голям брой случаи започнаха да се появяват в Карибите и Латинска Америка, където те бяха много ефективни Aedes до началото на 70-те години съществуват програми за контрол.

трансмисия[6]

Вирусът на денга се предава чрез ухапване на инфектиран Aedes комари.

  • Женската Ae. египти (най-важният вектор) комарът е полу-одомашен, като предпочита да снася яйцата си в изкуствени водни съдове, хранейки се на дневна светлина рано сутрин или късно следобед. (Мъжът Aedes Комарът не е кърмел за кръв и не хапе. Антималарийните мерки са до голяма степен неефективни срещу денга.
  • Комарът, разпознаваем по назъбените си крака, също предава chikungunya треска, жълта треска и вируса Zika.
  • За да се появи предаването, комарът трябва да се храни с човек по време на петдневния период, когато в кръвта има големи количества вирус; този период обикновено започва преди симптоматиката.
  • След като влезе в комара, вирусът ще се нуждае от допълнителни 8-12 дни инкубация, преди да може да бъде предаден на друг човек.
  • Комарът остава инфектиран до края на живота си, което може да е дни или няколко седмици.

Рискови фактори

За заразяване с вируса на денга

  • Висока гъстота на населението.
  • Градски живот.
  • Лоша обществена хигиена.
  • Излагане на комари в ендемични райони.

За развитие на тежка денга[7]

  • възраст - 95% от тежката денга се появява при лицата на възраст под 15 години.
  • Повтарящи се инфекции на денга - инфекция с вторичен серотип е рисков фактор за развитието на тежко заболяване[8].
  • Генетични фактори - тежестта на заболяването и резултатът са свързани с вариация при множество генни локуси, участващи в имунния отговор[9].
  • Вирусни генотипове - някои щамове могат да бъдат по-вирулентни.
  • Хранителен статус - децата с недохранване имат по-малка вероятност да развият тежка денга, отколкото добре хранените деца, поради нарушен клетъчен имунитет, но там, където го правят, е по-вероятно заболяването да бъде тежко.

патофизиология[10]

Инфекцията от всеки от четирите серотипа може да варира от асимптоматични до животозастрашаващи. Патологичните ефекти са имуно-медиирани[11], Развитието на тежко заболяване изглежда включва сложно взаимодействие на имунитета на гостоприемника и генетичната предразположеност, съчетани с някои вирусни фактори на вируса[11].

  • Пациентите се заразяват след ухапване от заразени комари.
  • Вирусът преминава в лимфни възли и реплики, главно в моноцити и макрофаги. След това се разпространява в кръвообращението и други тъкани.
  • Инкубационният период е 2-7 дни.
  • Първоначалната имунна активация води до грипоподобно заболяване с различна тежест (денга и тежка денга могат да бъдат много сходни в началото на заболяването).
  • Има тенденция към кръвоизлив, свързан с тежка тромбоцитопения: това може да се наблюдава и при не-тежка денга.
  • Пролиферацията на Т клетки и производството на цитокини може да доведе до дисфункция на съдови ендотелиални клетки и до изтичане на плазмата. При тежка капилярна теч характеризира тежка денга. Той предизвиква повишаване на хематокрита, хипоалбуминемията, плевралните изливи и асцита.
  • При тежки случаи може да има мултиорганна недостатъчност.
  • Многостепенната органна дисфункция може да бъде резултат и от директно увреждане на вируса на органите, особено сърцето, мозъка и черния дроб.
  • Възстановяването от инфекция с един серотип на денга осигурява пълноценен имунитет само срещу този серотип. Кръстосаният имунитет към другите серотипове е частичен и временен.
  • Последващите инфекции от други серотипове увеличават риска от развитие на тежка денга.
  • Децата могат да развият тежка инфекция на денга по време на тяхната първична инфекция поради трансплацентен трансфер на майчините антитела към различен серотип от имунна майка. Те усилват имунния отговор на детето към първичната инфекция.
  • Смята се, че патогенезата на тежката денга е имуно-медиирана. Последните данни показват, че кръстосано реактивни високопровоспалителни цитокинови Т клетки преобладават при тежка денга. Проучванията показват също, че може да има генетична чувствителност към тежко заболяване[11].

представяне[1, 2]

Представянето варира в зависимост от тежестта на заболяването. Денга може да бъде безсимптомна.

При симптоматични презентации, след инкубационен период от 4-10 дни, заболяването започва внезапно, преминавайки през три фази - фебрилна, критична и възстановителна:

Фебрилна фаза

Първоначалните симптоми се състоят от висока температура (39,5-41 ° C / 104 ° F), която може да бъде двуфазна и придружена от две или повече от:

  • Силно главоболие.
  • Болка зад очите.
  • Мускулни и ставни болки, които обикновено са тежки.
  • Гадене, повръщане.
  • Подути жлези.
  • Обрив (типично морбилифил или сливане, въпреки че може да има и петехии).

Симптомите обикновено продължават 2-7 дни. При не-тежка денга болестта не влиза в критична фаза отвъд това, а възстановяването настъпва. Това често се характеризира с връщане на апетит и дълбок сърбеж. Обикновено се наблюдава лющене на кожата, което води до потенциално объркване с болестта на Kawasaki.

Признаци

  • Обривът първоначално е генерализиран, макулна и бланшира, избледнява след 1-2 дни. Той може да се върне като макулопапуларен, морбилиален обрив с пестене на длани и ходила. Може да последва десквамацията.
  • Нежни мускули.
  • Изпитване на положителна резба. Това може да се осъществи чрез надуване на маншета на кръвното налягане върху горната част на ръката до налягане в средата между систолното и диастолното налягане за пет минути. Тестът се счита за положителен, когато ≥ 20 петехии на 2,5 cm2се виждат. Дори при дълбок шок той може да бъде отрицателен или просто леко положителен.

Критична фаза

някои пациенти преминават в критична фаза, в която се появяват предупредителни симптоми и съществува риск от прогресиране до тежка денга. По време на тази фаза може да се развие повишена васкуларна пропускливост, която да предвещава началото на тежка денга.

Предупредителните признаци могат да се развият 3-7 дни след първите симптоми във връзка с внезапното понижаване на температурата (под 38 ° C / 100 ° F) и включват:

  • Тежка болка в корема.
  • Упорито повръщане.
  • Бързо дишане.
  • Кървящи венци.
  • Умората.
  • Безпокойство.
  • Кръв в повръщане.
  • Ако се развие тежка денга, пациентите могат да станат дълбоко шокирани и да станат енцефалопатични.

Признаци

Не тежка денга

  • Обривът първоначално е генерализиран, макулна и бланшира, избледнява след 1-2 дни. Той може да се върне като макулопапуларен, морбилиален обрив с пестене на длани и ходила. Може да последва десквамацията.
  • Нежни мускули.
  • Тест за положителен турникет. Това може да се осъществи чрез надуване на маншета на кръвното налягане върху горната част на ръката до налягане в средата между систолното и диастолното налягане за пет минути. Тестът се счита за положителен, когато ≥ 20 петехии на 2,5 cm2 се виждат. Дори при дълбок шок той може да бъде отрицателен или просто леко положителен.

Не тежка денга с предупредителни знаци
Това може също да включва:

  • Хеморагични прояви, включително спонтанни петехии (най-добре визуализирани в аксилата), пурпура, епистаксис, кървене на венците, стомашно-чревен кръвоизлив и менорагия.
  • Сърдечносъдовите признаци включват хипотония, тесен пулсов натиск, лошо капилярно пълнене и относителна брадикардия.
  • Може да възникне хепатомегалия и лимфаденопатия.

Тежка денга
Това може също да включва:

  • Плеврален излив, асцит и перикардит поради изтичане на плазмата.
  • Периорбитален оток и протеинурия.
  • Макулопатия и кръвоизлив в ретината[12].
  • Напредък, в тежки случаи, до дълбок хиповолемичен шок.
  • Засягане на централната нервна система, при тежки случаи - например, енцефалопатия.
  • Хепатит с променена чернодробна функция.
  • Миокардит с увреждане на сърдечната функция.
  • Тежко кървене, особено от стомашно-чревния тракт (наричан по-рано "хеморагична треска на денга").
  • Хиповолемичен шок.

Фаза на възстановяване

Умората и депресията могат да продължат седмици, особено при възрастни. Когато има изтичане на плазма, фазата на възстановяване включва бърза резорбция на течности в продължение на 2-3 дни и може да настъпи претоварване с течности; това може да доведе до мозъчен оток. Тежък сърбеж и бавна сърдечна честота са чести по време на възстановяването. Може да има друг обрив, който може да бъде макулопапуларен или васкулитен, последвано от белене на кожата.

Диференциална диагноза

Има дълъг списък от диференциални диагнози, включително много причини за фебрилно заболяване, грипоподобно заболяване и шок. Една внимателна история ще изключи някои условия.

  • Малария.
  • Коремен тиф.
  • Тиф.
  • Скраб тиф.
  • HIV сероконверсия.
  • Инфекциозна мононуклеоза.
  • Coxsackievirus и други ентеровируси.
  • Рикетсови инфекции.
  • Дребна шарка.
  • Рубелла.
  • Парвовирус В19.
  • Болестта на Weil (лептоспироза).
  • Грип.
  • Chikungunya вирусна инфекция.
  • Болест на Kawasaki.
  • Жълта треска.
  • Хантавирус.
  • Други вирусни хеморагични инфекции.
  • Менингококова септицемия.
  • Енцефалитни вируси - напр. Вирус на Западен Нил.

Тежка денга

Както по-горе, плюс всяка причина за шок, включително септичен шок и синдром на токсичен шок.

Изследвания

  • FBC може да показва високо PCV с ниски тромбоцити. Може да има парадоксална лимфоцитоза (> 15% циркулиращи бели клетки), но обща левкопения.
  • Проучванията за съсирване могат да разкрият удължаване на APTT и PT. Продуктите на разграждане на фибрините могат да бъдат повишени.
  • U&E може да показва смущения в електролитите. LFTs могат да бъдат повишени - особено AST.
  • Тежките случаи могат да покажат намален бикарбонат поради ацидоза.
  • Инфекцията може да бъде потвърдена чрез изолиране на вируса в серума и откриване на IgM и IgG антитела чрез ELISA, моноклонално антитяло или хемаглутинация.
  • Все по-често се използват PCR-базирани техники.
  • Рентгеновите лъчи могат да бъдат полезни за изключване на други източници на сепсис / оценка на усложненията. CXR може да покаже аномалии, като плеврален излив, през първата седмица[13].
  • Кръвните култури и многократните филми за малария трябва да се проверяват при пътуващия, който се връща с висока температура.

управление[10, 14, 15]

Няма специфично лечение на денга. Пациентът може бързо да се влоши тежко и е необходимо внимателно проследяване на клиничните признаци и лабораторни измервания. Поддържащата медицинска помощ от опитни екипи намалява драстично смъртността. Принципите на управление включват:

  • Треска се контролира с парацетамол, хладка гъба и фенове.
  • Интравенозна течност за реанимация с внимателно наблюдение, наблюдавана за повишена пропускливост на капилярите. Наблюдавайте CVP и отделянето на урина, електролити, обем на опаковани клетки, тромбоцити и LFTs.
  • Може да са необходими високообемни и агресивни колоидни / кристалоидни инфузии под експертно ръководство. Може да са необходими инотропи и бъбречна подкрепа.
  • Могат да възникнат вторични бактериални инфекции, които изискват лечение.
  • Кръвоизливи и шок изискват FFP и тромбоцити.
  • Хората с тежка денга вероятно ще се нуждаят от интензивни грижи, когато има такива.

прогноза

  • Обикновено денга е самоограничаваща се грипоподобна болест.
  • По-голямата част от тях нямат сериозни последствия и връщането на апетит е добър показател за възстановяване[14], Възстановяването обаче може да бъде свързано с продължителна умора и депресия.
  • Общата смъртност е под 1%.
  • Тежката денга има смъртност от 50%, ако не се лекува; това обаче се намалява до по-малко от 5%, ако е подходящо третирано[14].
  • Най-тежката денга и повечето смъртни случаи са деца на възраст под 15 години; през последните години обаче броят на смъртните случаи сред младите хора се е увеличил, особено в Азия.

Усложнения

  • Чернодробна недостатъчност
  • енцефалопатия
  • миокардит
  • Разпространена интраваскуларна коагулация
  • отравяне на кръвта

Предотвратяване

  • В края на 2015 г. първата ваксина срещу денга, Dengvaxia® (CYD-TDV) на Sanofi Pasteur, е регистрирана в няколко страни за употреба при лица на възраст 9-45 години, живеещи в ендемични райони[2].
  • СЗО препоръчва държавите да обмислят въвеждането на ваксината против денга CYD-TDV само в географски райони, където епидемиологичните данни показват голяма тежест на заболяването[16].
  • Други тетравалентни живи атенюирани ваксини се разработват във фаза III на клиничните изпитвания. Други кандидати за ваксина (на базата на субединица, ДНК и пречистени инактивирани вирусни платформи) са на по-ранни етапи на клинично развитие.
  • Всяка ваксина трябва да е защитна срещу всички подтипове на заболяването. Има опасения относно потенциала на живите ваксини да преминат рекомбинация с флавивируси[17].
  • Предотвратяването и контролът на денга зависи също от ефективните мерки за контрол на вектора.
  • Мерките за обществено здраве срещу комарите, като например намаляване на местата за размножаване, добро управление на канализацията, проектиране на жилища и използване на инсектициди, могат да помогнат. Ефективният контрол на комарите почти не съществува в много ендемични страни.
  • Мрежите за комари не са полезни, тъй като Aedes комарът е основно хапе.
  • Репелентите могат да намалят риска чрез намаляване на общия брой ухапвания, особено тези, съдържащи N, N-диетил-3-метилбензамид (DEET).
  • За разлика от другите VHF, денга не може да бъде аерозолирана и по този начин не се счита за вероятен агент на биотероризма.

Намерихте ли тази информация полезна? да не

Благодарим ви, току-що изпратихме имейл за проучване, за да потвърдим предпочитанията ви.

Допълнително четене и препратки

  • Teixeira MG, Barreto ML; Диагностика и управление на денга. BMJ. 2009 Nov 18339: b4338. doi: 10.1136 / bmj.b4338.

  1. Hadinegoro SR; Ревизираната класификация на случаите на денга по СЗО: трябва ли да се промени системата? Paediatr Int Детско здраве. 2012 Май32 Допълнение 1: 33-8. doi: 10.1179 / 2046904712Z.00000000052.

  2. Денга и тежка денга; Световна здравна организация, юли 2016 г.

  3. Денга, докладвана в Англия, Уелс и Северна Ирландия, 2014 г.; Обществено здраве Англия, ноември 2015 г.

  4. Mustafa MS, Rasotgi V, Jain S, et al; Откриване на петия серотип на вируса на денга (DENV-5): Нова дилема за общественото здраве при контрола на денга. Med J въоръжени сили на Индия. 2015 Jan71 (1): 67-70. doi: 10.1016 / j.mjafi.2014.09.011. Epub 2014 Nov 24.

  5. Vasilakis N, SC Weaver; Историята и еволюцията на появата на човешката денга. Adv Virus Res. 200 872: 1-76. doi: 10.1016 / S0065-3527 (08) 00401-6.

  6. Powell JR, Tabachnick WJ; История на опитомяването и разпространението на Aedes aegypti - преглед. Мем Инс Освалдо Крус. 2013108 Допълнение 1: 11-7. doi: 10.1590 / 0074-0276130395.

  7. Senanayake S; Денга - треска и хеморагична треска на денга - диагностично предизвикателство. Aust Fam Physician. 2006 Aug35 (8): 609-12.

  8. Wilder-Smith A, Schwartz E; Денга при пътници. N Engl J Med. 2005 Sep 1353 (9): 924-32.

  9. Stephens HA; HLA и други асоциации на ген с тежест на болестта на денга. Curr Top Microbiol Immunol. 2010338: 99-114.

  10. Денга: насоки за диагностика, лечение, профилактика и контрол; Световна здравна организация, 2009

  11. Yacoub S, Mongkolsapaya J, Screaton G; Патогенезата на денга. Curr Opin Infect Dis. 2013 Jun26 (3): 284-9. doi: 10.1097 / QCO.0b013e32835fb938.

  12. Bacsal KE, Chee SP, Cheng CL, et al; Макулопатия, свързана с денга. Арка Офталмол. 2007 Apr125 (4): 501-10.

  13. Wang CC, Wu CC, Liu JW, et al; Рентгенологично представяне на гърдите при пациенти с хеморагична треска на денга. Am J Trop Med Hyg. 2007 Aug77 (2): 291-6.

  14. Malavige GN, Fernando S, Fernando DJ и др; Вирусни инфекции на денга. Postgrad Med J. 2004 Oct80 (948): 588-601.

  15. Клиничен справочник на денга - алгоритъм за лечение; Центрове за контрол и превенция на заболяванията

  16. Ваксина срещу денга; Становище на СЗО: Седмичен епидемиологичен запис на Световната здравна организация, 29 юли 2016 г.

  17. Seligman SJ, Gould EA; Живи флавивирусни ваксини: причини за предпазливост. Lancet. 2004 Jun 19363 (9426): 2073-5.

Това, което наблюдаваме преяждане, наистина прави на вашето здраве

Синдром на Алпорт