Синдром на Стивънс-Джонсън
Дерматология

Синдром на Стивънс-Джонсън

Тази статия е за Медицински специалисти

Професионалните референтни статии са предназначени за използване от здравните специалисти. Те са написани от британските лекари и се основават на доказателства за научни изследвания, Великобритания и европейски насоки. Може да откриете Алергия към лекарства статия по-полезна, или една от другите ни здравни статии.

Синдром на Стивънс-Джонсън

  • класификация
  • епидемиология
  • етиология
  • представяне
  • Диференциална диагноза
  • Изследвания
  • управление
  • Усложнения
  • Прогноза и последствия
  • Предотвратяване

Синдромът на Стивънс-Джонсън (SJS) е имунокомплексно медиирано разстройство на свръхчувствителност. Тя варира от леки увреждания на кожата и лигавици до тежко, понякога фатално системно заболяване: токсична епидермална некролиза (TEN). SJS, SJS / TEN се припокриват и TEN образуват спектър от тежки кожни нежелани реакции (SCAR), които могат да бъдат диференцирани по степента на участие на кожата и лигавиците. Те са предимно, но не винаги, причинени от наркотици. Еритема мултиформе (EM) преди това се считаше за по-лека форма на SJS без участие на лигавицата; клиничната класификация, дефинирана от Bastuji-Garin през 1993 г., разделя ЕМ като клинично и етиологично различно разстройство и сега е приета с консенсус.[1] Мултиформената еритема обикновено е лека (EM незначителна), само с няколко места, които бързо се разграждат. Много по-рядко срещаният, но много по-тежък тип (ЕМ мажор) може да бъде животозастрашаващ с участието на лигавиците в устата, гениталната област и на конюнктивата.

класификация

Класификацията се основава на процента отделна телесна повърхност.[2]

ЕМ мажор
SJS

SJS / TEN се припокриват

TEN с петна

TEN
без
петна

Вид на лезията

Типични цели

нетипичен
цели

увеличен

Апартамент

петна

еритематозен

пурпура

Разпределение на лезиите Локализирани
Широко разпространен
Степен на епидермално отделяне <10%<10%10-30%>30%> 10% листа на епидермалното отделяне

епидемиология

За период от 20 години, класификацията на Bastuj е била успешно в няколко големи епидемиологични проучвания (включително RegiSCAR), които са предоставили надеждна информация за разпространението на SJS и TEN.[1]

  • Заболеваемостта се оценява на 2-3 случая / милион население / година в Европа.[3]
  • Той е много по-често срещан при хора с ХИВ. (Приблизително 1-2 / 1000 в Канада.)[4]
  • По-често е при жените, отколкото при мъжете.[3]
  • Повечето пациенти са на възраст между 10 и 30 години, но има съобщения за случаи при деца на възраст под 3 месеца.

Рискови фактори

Рядкостта на заболяването затруднява ясно установяването на специфични рискови фактори сред разнородни популации; въпреки това е установено, че присъствието на определени HLA алели е свързано със SJS / TEN между отделни групи - например:

  • Установено е, че HLA B1502 и HLA B1508 сред Han-китайците са свързани със SJS / TEN съответно в реакция с карбамазепин и алопуринол.
  • HLAb 5701 абакавир се свързва със SJS / TEN сред хората, живеещи с ХИВ.

Скринингът за тези гени сред специфични популации, преди да започне лечение, може да помогне да се избегне появата на заболяването сред тези групи.[5]

етиология[1, 6]

Приблизително 75% от SJS / TEN са причинени от лекарства и 25% от инфекции и „други“ причини.

Лекарства, най-често свързани със SJS и TEN[7, 8]

  • Алопуринол
  • Карбамазепин
  • Сулфонамиди:
    • Триметоприм-сулфаметоксазол.
    • Сулфадиазин.
    • Sulfasalazine.
  • Антивирусни агенти:
    • Невирапин.
    • Абакавир.
  • Антиконвулсанти:
    • Фенобарбитал.
    • Фенитоин.
    • Валпроева киселина.
    • Ламотрижин.
  • Други:
    • Имидазолови противогъбични средства.
    • Нестероидни противовъзпалителни средства (тип оксикам, като мелоксикам).
    • Salicylates.
    • Сертралин.
    • Бупропион (рядко).

Инфекция

  • Вирусен: включва вирус на херпес симплекс, вирус Епщайн-Бар, ентеровируси, ХИВ, Coxsackievirus, грип, хепатит, паротит, лимфогрануломен венероум, рикетсия и вариола.
  • Бактериална: включва бета-хемолитичен стрептокок от група А, дифтерия, бруцелоза, микобактерии, Mycoplasma pneumoniae, туларемия и коремен тиф.
  • Гъбични: включва кокцидиоидомикоза, дерматофитоза и хистоплазмоза.
  • Протозойни: малария и трихомониаза.

имунизация

Свързан с имунизация - например, морбили, хепатит В.

представяне[9, 10]

Вижте изображенията, достъпни под раздела „Допълнително четене“ по-долу.

Симптоми

  • Често започва с неспецифична инфекция на горните дихателни пътища, която може да бъде свързана с висока температура, възпалено гърло, втрисане, главоболие, артралгия, повръщане и диария и неразположение.
  • Мукокутаните лезии се развиват внезапно, а групите от огнища - 2-4 седмици. Лезиите обикновено не са сърбежни.
  • Уста: тежка оромукозна язва.
  • Вдишването на дихателните пътища може да предизвика кашлица, която да произведе гъста гнойна храчка.
  • Пациентите с генитоуринално заболяване могат да се оплакват от дизурия или неспособност да преминат урината.
  • Очни симптоми: болезнено червено око, гноен конюнктивит, фотофобия, блефарит.

Признаци

  • Общ преглед: треска, тахикардия, хипотония; променено ниво на съзнание, гърчове, кома.
  • Кожа:
    • Лезии могат да възникнат навсякъде, но най-често засягат дланите, ходилата, гръбната част на ръцете и екстензорните повърхности. Обривът може да се ограничи до всяка област на тялото, най-често в тялото.
    • Обривът може да започне като макули, които се развиват в папули, везикули, були, уртикариални плаки или сливащи се еритеми.
    • Центърът на лезиите може да бъде везикулозен, пурпурен или некротичен.
    • Типичната лезия има вид на мишена, която се счита за патогномонична.
    • Лезиите могат да станат булозни и по-късно разкъсани. Кожата става податлива на вторична инфекция.
    • Уртикариалните лезии обикновено не са сърбежни.
    • Знакът на Николски е положителен (механично налягане към кожата, което води до образуване на мехури в рамките на минути или часове).
  • Засягане на лигавицата: еритема, оток, изпотяване, образуване на мехури, язви и некролиза.
  • Очи: конюнктивит, улцерации на роговицата.
  • Генитални: ерозивен вулвовагинит или баланит.

Диференциална диагноза

  • Остра генерализирана екзантематозна пустулоза.
  • Булозен пемфигоид.
  • Булозни фототоксични реакции.
  • Химични или термични изгаряния.
  • Еритродермии.
  • Ексфолиативен дерматит.
  • Макулопапуларни лекарствени обриви.
  • Паранеопластичен пемфигус.
  • Pemphigus vulgaris.
  • Кожен синдром със стафилококова попарване.
  • Лаймска болест.

Изследвания

  • Серумните електролити, глюкозата и бикарбонатът са от съществено значение за оценка на клиничната тежест и ниво на дехидратация.[9]
  • Диагнозата се основава на клиничната класификация - както в таблицата по-горе - и на хистопатологията.
  • Биопсия на кожата: показва, че булите са субпипедрични. Може да се види некролиза на епидермалните клетки и периваскуларните области да бъдат инфилтрирани с лимфоцити.

управление[1, 9]

Мултидисциплинарното управление на очите, лигавиците (гине, уста, стомашно-чревен тракт) спомага за подобряване на резултатите и за намаляване на нежеланите последици.

  • Остра фаза:
    • идентифициране и премахване на причинител или основна причина.
    • Използване на ALDEN (Algorithm за оценка на дкилим предизвикан Epidermal Nможе да бъде полезна.[11]
  • Трябва да се направи бърза оценка на прогнозата, като се използва SCORTEN (Скорд за Tкислородни Epidermal Nсистема за еролиза.SCORTEN е оценка на тежестта на заболяването, която е разработена за прогнозиране на смъртността в SJS и TEN. Една точка се дава за всеки от седемте критерия, налични към момента на приемането. Седемте критерия са:
    • Възраст> 40.
    • Наличие на злокачествени заболявания.
    • Пулс> 120 удара в минута.
    • Първоначален процент на епидермално отделяне> 10%.
    • Серумен бикарбонат <20 mmol / L.
    • Серумна урея> 10 mmol / L.
    • Серумна глюкоза> 14 mmol / L.
  • Пациентите със SCORTEN резултат от> 3 трябва да се лекуват с интензивно лечение.
  • Подкрепяща:
    • Внимание към дихателните пътища и хемодинамичната стабилност.
    • Тежката загуба на течности може да изисква интравенозна подмяна на течности и корекция на електролитите.
    • Контрол на болката.
    • Кожните лезии се третират по същия начин, както при изгаряния.
    • Уста: вода за уста; локалните анестетици са полезни за намаляване на болката и позволяване на пациента да приема течности.
    • Грижи за очите: честа офталмологична оценка и чести капки за очи, включително антибиотик и стероиди, когато е необходимо.
  • Лекувайте вторични инфекции.
  • Имуномодулация:
    • Употребата на кортикостероиди е противоречива поради необходимостта да се балансира затихването на аберантния имунен отговор с лошо лечение и повишен риск от инфекция. Известен напредък е постигнат с използването на импулсни системни кортикостероиди.
    • Някои са препоръчали циклоспорин, циклофосфамид, анти-TNFalpha моноклонални антитела, плазмофереза, хемодиализа и имуноглобулинова терапия в острата фаза; към момента, обаче, никой не се счита за стандартен.[1]

Някои съобщения показват, че ранното прилагане на високодозова интравенозна имуноглобулин е свързано с повишена смъртност в SJS и TEN; следователно това вече не се препоръчва.[1]

Усложнения[2]

  • Дехидратация и остра недохранване.
  • Удар и мултиорганна недостатъчност.
  • Тромбоемболия и дисеминирана интраваскуларна коагулация.
  • Гастроинтестинални язви, некролиза, стриктури и перфорация.
  • Кожа: вторична инфекция и белези.
  • Образуването на псевдомембрани на лигавицата може да доведе до образуване на белези в лигавицата и загуба на функцията на засегнатата органна система.
  • Белия дроб: проливането на лигавицата в трахеобронхиалното дърво може да доведе до дихателна недостатъчност.
  • Очни усложнения: включват язва на роговицата и преден увеит. Увреждането на зрението може да се развие вследствие на тежък кератит или панофталмит при 3-10% от пациентите.
  • Има съобщения за вагинална стеноза и белези на пениса.
  • Бъбречните усложнения са нечести, но може да се появи бъбречна тубулна некролиза и остра бъбречна травма.

Прогноза и последствия[1, 9]

Много пациенти, преживели SJS и повече от 50% преживели TEN, преживяват дълготрайни последствия, свързани с кожата, лигавиците или очите. Те включват:

  • Кожа: хиперхидроза, ксеродерма, обратима загуба на коса, чувствителност на топлина и студ, белези и неправилна пигментация.
  • Дистрофия на ноктите.
  • Слизести мембрани: вагинални, уретрални и анални стриктури. Устойчиви ерозии на лигавиците.
  • Очно: ксерофталмия, фотофобия, симлефарон, синехии, ентропия, дисфункция на мейбомианната жлеза и увреждане на зрението.

Общата смъртност е до 10% за SJS и поне 30% за TEN. Въпреки това, коефициентът на смъртност корелира с оценката на СКОРТЕН и е по-голям от 90% за хората с резултат от 5 или повече точки.[2] Високата смъртност се дължи главно на развитието на усложнения под формата на системни инфекции и множествена органна недостатъчност.[12]

Предотвратяване

  • Бъдещо избягване на всяка възможна или потвърдена основна причина.[5]
  • Скрининг за определени HLA алели в определени групи.

Намерихте ли тази информация полезна? да не

Благодарим ви, току-що изпратихме имейл за проучване, за да потвърдим предпочитанията ви.

Допълнително четене и препратки

  • Насоки на Великобритания за управление на синдрома на Стивънс-Джонсън / токсична епидермална некролиза при възрастни; Британска асоциация на дерматолозите (2016)

  • Синдром на Стивънс-Джонсън; DermIS (Дерматологична информационна система)

  • Синдром на Стивънс Джонсън / Токсична епидермална некролиза; DermNet NZ

  1. Mockenhaupt M; Настоящото разбиране за синдрома на Стивънс-Джонсън и токсичната епидермална некролиза. Експерт Rev Clin Immunol. 2011 Nov7 (6): 803-13

  2. Синдром на Стивънс Джонсън и токсична епидермална некролиза; DermNet NZ

  3. Fritsch P; Европейски дерматологичен форум: кожни заболявания в Европа. Кожни заболявания с високо въздействие върху общественото здраве: токсична епидермална некролиза и синдром на Stevens-Johnson. Eur J Dermatol. 2008 Mar-Apr18 (2): 216-7.

  4. Mittmann N, Knowles SR, Koo M, et al; Честота на токсична епидермална некролиза и синдром на Стивънс-Джонсън при ХИВ група: наблюдение, ретроспективно проучване на серии от случаи. Am J Clin Dermatol. 2012 Feb 113 (1): 49-54. doi: 10.2165 / 11593240-000000000-00000.

  5. Phillips EJ, Chung WH, Mockenhaupt М, et al; Свръхчувствителност към лекарства: фармакогенетика и клинични синдроми. J Allergy Clin Immunol. 2011 Mar127 (3 добавки): S60-6.

  6. Mockenhaupt M, Viboud C, Dunant A, et al; Синдром на Стивънс-Джонсън и токсична епидермална некролиза: оценка на рисковете от медикаменти с акцент върху наскоро пуснатите на пазара лекарства. Проучването на EuroSCAR. J Invest Dermatol. 2008 Jan128 (1): 35-44. Epub 2007 Sep 6.

  7. Halevy S, Ghislain PD, Mockenhaupt М, et al; Алопуринолът е най-честата причина за синдрома на Стивънс-Джонсън и токсичната епидермална некролиза в Европа и Израел. J Am Acad Dermatol. 2008 Jan58 (1): 25-32. Epub 2007 24 октомври.

  8. Levi N, Bastuji-Garin S, Mockenhaupt М, et al; Медикаменти като рискови фактори за синдрома на Стивънс-Джонсън и токсична епидермална некролиза при деца: обобщен анализ. Педиатрия. 2009 Feb123 (2): e297-304. doi: 10.1542 / peds.2008-1923. Epub 2009 Jan 19.

  9. Harr T, френски LE; Синдром на Stevens-Johnson и токсична епидермална некролиза. Chem Immunol Allergy. 201 297: 149-66. Epub 2012 3 май.

  10. Guerry MJ, Lemyze M; Остра кожна недостатъчност. BMJ. 2012 Aug 6345: e5028. doi: 10.1136 / bmj.e5028.

  11. Sassolas B, Haddad C, Mockenhaupt M, et al; ALDEN, алгоритъм за оценка на причинно-следствената връзка на лекарството в синдрома на Stevens-Johnson и токсична епидермална некролиза: сравнение с анализ на случаен контрол. Clin Pharmacol Ther. 2010 Jul88 (1): 60-8. Epub 2010 Apr 7.

  12. Hinc-Kasprzyk J et al; Токсична епидермална некролиза. Анестезиол интензивно Тер. 201 547 (3): 257-62.

Baclofen за хроничен мускулен спазъм Lyflex, Lioresal

Какво да четете, изтегляйте и гледайте, когато сте бременна