Мехур и уретрални наранявания
Аварийно-Медицина-И-Травма

Мехур и уретрални наранявания

Тази статия е за Медицински специалисти

Професионалните референтни статии са предназначени за използване от здравните специалисти. Те са написани от британските лекари и се основават на доказателства за научни изследвания, Великобритания и европейски насоки. Може да откриете Кистоуретрограма (измиване на цистоуретрограма) статия по-полезна, или една от другите ни здравни статии.

Мехур и уретрални наранявания

  • етиология
  • Представяне на функции
  • Изследвания
  • управление
  • Последващи действия
  • Усложнения
  • прогноза

Пикочният мехур заема дълбоката тазова кухина и е добре защитен. Ето защо тя рядко е травматизирана. Въпреки това, той може да претърпи травми, които могат да причинят екстраперитонеални и интраперитонеални руптури.

Брутната хематурия е отличителен белег на увреждане на пикочния мехур. Лекарите, оценяващи пациенти с тъпа или проникваща долна абдоминална травма, трябва да имат висок индекс на подозрение за урологично увреждане, особено увреждане на пикочния мехур и уретрата.

етиология[1]

Половите органични травми се наблюдават при двата пола и във всички възрастови групи, но са по-чести при мъжете. Бъбрекът е най-често увреденият орган в пикочно-половата система и бъбречната травма се наблюдава при до 5% от всички случаи на травма и при около 10% от всички случаи на абдоминална травма.

Гениталната травма е много по-често срещана при мъжете, поради анатомични съображения и по-често участие във физически спортове, насилие и война.

При малки деца пикочният мехур е абдоминален орган, когато е пълен и е по-предразположен към тъпи травми, които имат само сравнително тънка коремна мускулатура, защитаваща голяма част от нея.

Тъмна травма (мнозинството)

  • Намаляващите наранявания обикновено причиняват травма на пикочния мехур (перфорация) и фрактури на таза.
  • Най-често срещаните механизми на тъпа травма са пътнотранспортни произшествия, падания и нападения.[2]
  • Тъй като пикочният мехур е разположен в костните структури на таза, той е защитен от повечето външни сили.
  • Приблизително 4% от пациентите с тазови фрактури също имат значителни увреждания на пикочния мехур.
  • Вероятността от увреждане на пикочния мехур е свързана с неговата степен на раздразнение по време на травма.
  • Травма може да възникне, ако има удар в таза, който е достатъчно тежък, за да счупи костите и да причини костни фрагменти да проникнат през стената на пикочния мехур.
  • Обикновено увреждането на пикочния мехур в тези случаи е свързано и с други наранявания, като най-често се среща в далака и ректума.

Проникваща травма

  • Най-честата причина за проникваща травма са огнестрелни рани и пробождания.
  • Проникващата травма е по-тежка и по-малко предсказуема от тъпата травма. Куршумите имат висока кинетична енергия и имат потенциал за по-голямо разрушаване. Най-често те са свързани с многократни увреждания.
  • Комбинацията от проникваща травма към ректума и пикочната система може да бъде свързана с висока заболеваемост и смъртност.

Акушерска травма

  • По време на продължително раждане или трудно доставяне на форцепс, постоянното налягане от главата на плода срещу пубиса на майката може да доведе до некроза на пикочния мехур.
  • Директно разкъсване на пикочния мехур може понякога да се наблюдава при жени, подложени на цезарово сечение.
  • Прилепванията от предходни цезарово сечение са рисков фактор за травма на пикочния мехур.[3]
  • Когато увреждането на пикочния мехур остане неразпознато, то може да доведе до везикутеринови фистули и други проблеми.

Гинекологична травма

  • Ятрогенното увреждане на пикочния мехур може да възникне по време на вагинална или абдоминална хистеректомия. Лапароскопската хистеректомия е свързана с по-висок риск от увреждане на пикочния мехур или уретер.[4]
  • Слепа дисекция в неправилната тъканна равнина между основата на пикочния мехур и цервикалната фасция води до увреждане на пикочния мехур.
  • Основните рискови фактори за травма на пикочния мехур са предишни операции, възпаление и злокачествено заболяване.[5]

Урологична травма

  • Перфорация на пикочния мехур може да се появи по време на биопсия на пикочния мехур, трансуретрална резекция на простатата (TURP) или трансуретрална резекция на тумор на пикочния мехур (TURBT).[6]

Ортопедична травма

  • Ортопедичните щифтове и винтове могат да пробият пикочния мехур, особено по време на вътрешна фиксация на тазовите фрактури.
  • Термични наранявания на стената на пикочния мехур могат да възникнат при поставянето на циментови вещества, използвани за осигуряване на протеза на артропластика.

Други ятрогенни травми

  • От време на време, пикочният мехур може да бъде перфориран при бебета, които имат операция на ингвиналния канал.

Идиопатична травма на пикочния мехур

  • Хората, зависими от алкохола и тези, чието пиене на големи количества течности е станало хронично, са податливи на този вид нараняване.
  • Предишната хирургия на пикочния мехур е рисков фактор.
  • Този вид нараняване може да е резултат от комбинация от свръхразмер на пикочния мехур и незначителна външна травма - например просто падане.

Уретрална травма

  • Най-често срещаният вид уретрална травма, наблюдавана в урологичната практика, е ятрогенна, дължаща се на катетеризация, апаратура или операция.
  • Радиотерапията може да доведе до уретрални стриктури.
  • Ятрогенните увреждания на уретрата могат да бъдат усложнение на големи тазови процедури.
  • Задната уретра или пикочния мехур могат да бъдат увредени при пациенти, които получават фрактури на костния таз.
  • Предната уретра най-често се уврежда от тъпа или "падаща" травма.
  • Половинните фрактури могат да се появят по време на полов акт. Уретрата е включена в около 20% от тези случаи.[7]
  • Уретралните увреждания са изключително редки при жените.

Представяне на функции

Може да има хиповолемия, хипотония и шок.

Клиничните признаци на увреждане на пикочния мехур са относително неспецифични.

Възможно е да възникне следното:

  • Макроскопска хематурия. Травматичната руптура на пикочния мехур е силно свързана с комбинацията от фрактура на таза и брутна хематурия и силно показва необходимостта от по-нататъшно визуализиране.
  • Въпреки това, приблизително 5-15% от пациентите с руптура на пикочния мехур имат само невидима хематурия.
  • Суперапубична болка или нежност. Повечето пациенти с руптура на пикочния мехур се оплакват от надлобни или коремни болки.
  • Трудност или невъзможност за анулиране. Мнозина все още могат да се окажат невалидни, но способността за уриниране не изключва увреждане на пикочния мехур или перфорация.
  • Ако има кръв в уретралния медус, винаги подозирайте уретрално увреждане.
  • Приблизително 10-20% от мъжете с травма на задната уретра имат свързано увреждане на пикочния мехур.

Коремният преглед може да покаже:

  • Раздразнение, охрана или отскачаща болезненост.
  • Липсва звуци на червата и признаци на перитонеално дразнене, което показва възможна интраперитонеална руптура на пикочния мехур.
  • Натъртване в надлобката.
  • Може да настъпи подуване на скротума, перинеума, коремната стена и / или бедрата.

Изследвания

Решението за рентгенографско изобразяване се основава на клиничните находки и механизма на нараняване.

Cystography

Цистография е изследване на избора за тези пациенти с неатрогенна увреда на пикочния мехур. Обикновена и КТ цистография имат сходна чувствителност и специфичност. Ретроградна уретрография е стандартното диагностично изследване за остра оценка на увреждане на уретрата.

Cystoscopy

Цистоскопията е предпочитаният метод за откриване на интраоперативни увреждания на пикочния мехур, тъй като той може директно да визуализира разкъсването. Препоръчва се рутинна цистоскопия в края на хистеректомията и всяка голяма гинекологична процедура. Гъвкавата цистоскопия може да се използва както за диагностициране, така и за управление на остра уретрална травма.

КТ

Това е най-добрият тест за оценка на стабилни пациенти. КТ е по-чувствителен и специфичен, отколкото интравенозна пиелограма (IVP), ултразвук или ангиография. Може да се даде интравенозен контраст за бъбречна оценка.

Ултразвуково сканиране

Само при ултразвуково изследване не е достатъчно при диагностицирането на травма на пикочния мехур. Едно ултразвуково сканиране може да бъде полезно за насочване на правилното поставяне на катетър в острата среда.

Ретроградна уретрография

Това е полезно изследване за оценка на уретрата. Това обаче не се прави при спешни случаи.

управление

Европейската асоциация по урология разработи насоки за подходящо лечение на пикочо-половата травма.[1]Всякакви животозастрашаващи наранявания трябва да се третират първо.

Медицинска терапия

Повечето леки наранявания на пикочния мехур могат да се управляват безопасно с прост дренаж на катетъра (напр. Уретрален или надлостен), почивка и наблюдение. Катетърът трябва да се остави in situ в продължение на 7-10 дни и след това да се извърши цистограма. Приблизително 75-85% от времето, разкъсването се запечатва и катетърът се отстранява за изпитание. Повечето травми на пикочния мехур изчезват в рамките на три седмици. Ако е необходима хирургична намеса за свързани травми, могат да се ремонтират екстраперитонеални руптури по едно и също време, докато пациентът е стабилен.

Хирургично лечение

Интраперитонеално разкъсване на пикочния мехур

  • Интраперитонеалните руптури могат да доведат до сепсис и да носят по-висока смъртност от екстраперитонеалните наранявания. Те са склонни да бъдат големи и най-често се срещат в купола на пикочния мехур. Всички тези наранявания трябва да бъдат лекувани с бързо хирургическо проучване. Урината може да продължи да изтича в коремната кухина, което води до уринарни асцити, абдоминални смущения и електролитни смущения.
  • Всички огнестрелни рани в долната част на корема трябва да бъдат изследвани. Пациентите с висока скорост на ракетна травма трябва незабавно да бъдат отведени в театъра. Тук нараняванията на пикочния мехур могат да бъдат поправени едновременно с всички висцерални наранявания.
  • Прободни рани в надлобката, включващи пикочния мехур, се управляват селективно. Очевидните интраперитонеални увреждания трябва да се поправят хирургично.
  • Консервативното лечение може да се предприеме за хора с неусложнена интраперитонеална травма след трансуретрална резекция на пикочния мехур (TURB) или непризнати по време на операцията, но само при липса на перитонит и илеус.

Екстраперитонеално увреждане

  • Екстраперитонеалните увреждания могат да се управляват успешно с консервативна стратегия.
  • Дренажът на катетъра, последван от цистограма след 10 дни, е успешен в по-голямата част от случаите, като почти всички руптури са излекувани до три седмици.
  • Пациентите с травма, които се нуждаят от спешна лапаротомия, могат да имат ремонтирани големи или сложни наранявания по едно и също време.

Уретрални увреждания
Лечението на уретралното увреждане се основава на вида на увреждането. Трябва да се направи уретрална или надлобкова катетеризация.[8]Целта на лечението при уретрална травма е да се поддържа консистенция и потентност и да се намали появата на стриктури. В много случаи се извършва уретропластика на по-късен етап след развитие на стриктура.

Последващи действия

Пациентите, които поддържат екстраперитонеални и комплексни интраперитонеални нарушения на пикочния мехур, изискват рутинна цистограма.

При тези пациенти, които са подложени на лесен интраперитонеален дефект на пикочния мехур, рутинните последващи цистограми не оказват влияние върху клиничното управление.

  • Пациентът трябва да се върне след 7-10 дни за отстраняване на скоби и проверка на раната.
  • Цистограмата трябва да бъде 7-14 дни след нараняване.
  • Ако намирането на цистограма е нормално, уретралният катетър може да бъде отстранен.
  • Посъветвайте пациента, че може да се върне към нормална дейност 4-6 седмици след операцията.

Усложнения

Потенциални усложнения при операцията на пикочния мехур

  • Уринарна екстравазация
  • Разяждане на рани
  • кръвоизлив
  • Инфекция на таза
  • Пикочен мехур с малък капацитет
  • De novo инконтиненция
  • Обструктивна уропатия

Други усложнения

  • Въпреки технически добрата реконструкция, може да настъпи екстравазация на урината чрез затваряне на пикочния мехур. Това обикновено се повлиява от удължен дренаж на катетъра.
  • Абдоминалната фасциална дехисценция представлява персистиращ дренаж от мястото на разреза.
  • Нарушаването на тазовите хематоми по време на операцията води до тежък кръвоизлив. Ако са инфектирани, тазовите хематоми могат да станат абсцеси на таза.
  • Агресивното хирургично отстраняване на пикочния мехур може да доведе до малък пикочен мехур, предизвикващ спазми на пикочния мехур и неотложна инконтиненция. С течение на времето мехурът може постепенно да се увеличи до по-нормални обеми.
  • Импотентността е често срещана при пациенти с тежки травми на перинеята. Еректилна дисфункция възниква при 20-60% от пациентите след травматично разкъсване на уретрата.[9]

прогноза

Травматичните руптури на пикочния мехур някога са били еднакво фатални. Понастоящем те обикновено се управляват успешно. Навременната оценка и правилното управление са от решаващо значение за най-добрите резултати.

Намерихте ли тази информация полезна? да не

Благодарим ви, току-що изпратихме имейл за проучване, за да потвърдим предпочитанията ви.

Допълнително четене и препратки

  1. Указания за урологичната травма; Европейска асоциация по урология (2015)

  2. Alwaal A, Zaid UB, Blaschko SD, et al; Честотата, причините, механизмът, рисковите фактори, класификацията и диагностицирането на тазовите фрактури уретрално увреждане. Арабски J Urol. 2015 Mar13 (1): 2-6. doi: 10.1016 / j.aju.2014.08.006. Epub 2014 Sep 16.

  3. Xu Y, Wang Q, Wang F; Предишно цезарово сечение и риск от увреждане на пикочните пътища при лапароскопска хистеректомия: мета-анализ. Int Urogynecol J. 2015 Sep26 (9): 1269-75. doi: 10.1007 / s00192-015-2653-5. Epub 2015 26 февруари.

  4. Cordon BH, Fracchia JA, Арменакас Н.А.; Ятрогенни неендоскопски увреждания на пикочния мехур в продължение на 24 години: 127 случая в една институция. Урология. 2014 Jul84 (1): 222-6. doi: 10.1016 / j.urology.2014.03.028. Epub 2014 май 22.

  5. Esparaz AM, Pearl JA, Herts BR, et al; Ятрогенни увреждания на пикочните пътища: етиология, диагностика и лечение. Semin Intervent Radiol. 2015 Jun32 (2): 195-208. doi: 10.1055 / s-0035-1549378.

  6. Golan S, Baniel J, Lask D, et al; Трансуретрална резекция на тумор на пикочния мехур, усложнена от перфорация, изискваща открит хирургичен ремонт - клинични характеристики и онкологични резултати. BJU Int. 2011 Apr107 (7): 1065-8. doi: 10.1111 / j.1464-410X.2010.09696.x. Epub 2010 септември 22.

  7. Chang AJ, Brandes SB; Напредък в диагностиката и управлението на генитални увреждания. Urol Clin North Am. 2013 Aug40 (3): 427-38. doi: 10.1016 / j.ucl.2013.04.013. Epub 2013 май 29.

  8. Barrett K, Braga LH, Farrokhyar F, et al; Първично пренареждане спрямо надлобната цистостомия за лечение на уретрални увреждания, свързани с тазовите фрактури: систематичен преглед и мета-анализ. Урология. 2014 Apr83 (4): 924-9. doi: 10.1016 / j.urology.2013.12.031.

  9. Blaschko SD, Sanford MT, Schlomer BJ, et al; Честотата на еректилната дисфункция след фрактура на таза уретрално увреждане: систематичен преглед и мета-анализ. Арабски J Urol. 2015 Mar13 (1): 68-74. doi: 10.1016 / j.aju.2014.09.004. Epub 2014 16 октомври.

Инфекиии орхит