Хронична упорита кашлица при възрастни

Хронична упорита кашлица при възрастни

Тази статия е за Медицински специалисти

Професионалните референтни статии са предназначени за използване от здравните специалисти. Те са написани от британските лекари и се основават на доказателства за научни изследвания, Великобритания и европейски насоки. Може да откриете Хронична упорита кашлица при възрастни статия по-полезна, или една от другите ни здравни статии.

Хронична упорита кашлица при възрастни

  • епидемиология
  • физиология
  • етиология
  • представяне
  • Първоначална оценка, проучване и лечение в първичната медицинска помощ
  • Допълнителна оценка
  • управление

кашлица е неспецифична реакция към дразнене навсякъде от фаринкса до белите дробове. Кашлицата може да се раздели на остра самоограничаваща се кашлица, която трае по-малко от три седмици, или хронична персистираща кашлица, която обикновено продължава повече от осем седмици. Кашлицата, продължаваща в продължение на 3 до 8 седмици, се нарича субакулна кашлица[1], Неизяснена хронична кашлица причинява значителни нарушения в качеството на живот[2].

епидемиология

  • Хроничната кашлица, продължила повече от осем седмици, е често срещана в общността[1], Хроничната кашлица се съобщава от 10-20% от възрастните[3].
  • Рисковите фактори включват атопия и пушене. Кашлицата може да е свързана с работата и задълбочената история на професията е много важна в оценката.
  • Въпреки задълбоченото проучване и емпиричното управление, значителна част от хората със субакутна и хронична кашлица имат необяснима кашлица, за която възможностите за лечение са ограничени[4, 5].

физиология[1]

Кашличният рефлекс се задейства от механични или възпалителни промени или дразнители в дихателните пътища. Аферентният път е чрез блуждаещия нерв към респираторните неврони, наречени "център на кашлица" в мозъчния ствол. Висшите кортикални центрове също контролират кашлицата. Хроничната кашлица има тенденция да бъде инхибирана по време на сън.

Хроничната кашлица често се свързва с бронхиална хиперреактивност (бронхиална свръхчувствителност), която може да продължи и при отсъствие на иницииращо кашлица. Бронхиалната свръхчувствителност се определя като състояние на повишена чувствителност към голямо разнообразие от стесняващи стимулиращи дихателни пътища стимули - напр., Упражнения, сух или студен въздух и хипертонични или хипотонични аерозоли. Това се случва при астма и хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), но може да се прояви и при липса на белодробни заболявания.

етиология[1, 6, 7, 8]

Повечето случаи на обезпокояваща кашлица отразяват наличието на агар (астма, лекарства, околната среда, гастро-езофагеален рефлукс)[9]патология на горните дихателни пътища) при чувствителен индивид. Най-честите причини за хронична кашлица, различна от пушенето при възрастни, са постназална капка, астма и гастро-езофагеална рефлуксна болест (GORD). Хроничната рефракторна кашлица често се появява и след вирусна инфекция[10].

Чести причини

  • Пушене (активно или пасивно).
  • Астмата (и нейните варианти, т.е. астма с кашлица, еозинофилен бронхит) - всички от които са отговорни за стероиди.
  • ХОББ.
  • ГОРД.
  • Постенална капка.
  • Замърсяване на околната среда, особено частици PM10 (частици с размер 10 микрона или по-малко).
  • Инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ).
  • Професионално излагане на въздействието на дразнители (включително земеделските работници, работниците, изложени на горещи киселинни условия в завода за бутилки и работниците, изложени на горещи люти чушки).
  • Магарешка кашлица - при млади възрастни и може да бъде по-често, отколкото се предполагаше преди[11].

По-малко чести причини

  • Сърдечно-съдова - лява вентрикуларна недостатъчност, белодробна емболия, аортна аневризма.
  • Хронични инфекции - бронхиектазии, туберкулоза, кистозна фиброза, белодробен абсцес.
  • Постинфекциозна кашлица - може да е по-вероятно след инфекция Mycoplasma pneumoniae, хламидиална пневмония и магарешка кашлица.
  • Паренхимни белодробни заболявания - интерстициална белодробна фиброза, емфизем, саркоидоза.
  • Тумори - рак на белия дроб, метастатичен карцином, лимфом, медиастинални тумори, доброкачествени тумори.
  • Условия на горните дихателни пътища (различни от хроничния ринит, по-горе) - хронично разширяване на сливиците, обструктивна сънна апнея, хронично хъркане, дразнене на външния слухов слух. Ларингеалните проблеми все повече се признават за част от хроничната кашлица[12].
  • Чуждо тяло в големи дихателни пътища - рекурентна аспирация, вдишване на чуждо тяло, ендобронхиални шевове.
  • Рядко кашлицата може да се дължи на сърдечни аритмии[13].
  • Кашлица само когато легна - може да се дължи на колапс на големи дихателни пътища.
  • Дифузният панбронхиолит - призната причина в Япония, отговаря на ниски дози макролидни антибиотици (но устойчиви на стероиди).
  • Хроничната кашлица може да бъде представяне на комплексен неволен тик (например, както се наблюдава понякога при синдрома на Tourettes).
  • Едно малко проучване предполага, че дефицитът на витамин В12 допринася за хроничната кашлица (вероятно поради сензорната невропатия).[14].
  • Идиопатична или психогенна - диагноза за изключване.

представяне

история

  • Характер на кашлица - сухо, слюнка, кръв.
  • Образец на кашлица - продължителност, честота, нощ, връзка с ядене или говорене.
  • Atopy - отбележете, ако има някаква история за това.
  • Пушене и обитаване.
  • Лекарства (особено АСЕ инхибитори).
  • Червени знамена (виж карето).
Симптомите на „червено знаме“ при хронична кашлица[6]
  • Производство на обилно храчки (бронхиектазии).
  • Системни симптоми - треска, изпотяване, загуба на тегло (туберкулоза, лимфом, бронхиален карцином).
  • Хемоптиза (туберкулоза, бронхиален карцином).
  • Значителна диспнея (сърдечна недостатъчност, ХОББ, фиброзна белодробна болест).

Преглед

  • Системни признаци - треска, загуба на тегло, клубове, лимфаденопатия.
  • Признаци на горните дихателни пътища - напр. Дрезгавост, назална реч.
  • Знаци на фокалните гърди.
  • Сърдечносъдова система.
  • Максимална скорост на потока на издишване.
Чести причини за кашлица и техните симптоми[1, 6]
астмаГастро-езофагеална рефлуксна болест (GORD)Постназален капков синдром
  • История на атопия.
  • Нощна кашлица.
  • Хриптене.
  • Пиковата скорост на потока е променлива с> 20% или обратими промени в спирометрията (тези „правила“ в астмата, но тяхното отсъствие не изключва).
  • Киселини (но може да нямат стомашно-чревни симптоми).
  • Кашлица по-лошо през нощта.
  • Кашлица, когато се яде / говори.
  • Дрезгав глас.
  • Кисел вкус.
  • Субективни симптоми - постназално капене, с повтаряща се нужда да изчистите гърлото.
  • Устойчиво запушване на носа.
  • Устойчиви назални секрети.

Първоначална оценка, проучване и лечение в първичната медицинска помощ[6]

Проучванията показват ниска честота на тежките белодробни състояния при пациенти, които имат изолирано хронична суха кашлица и нормално физическо изследване, CXR и спирограма.[7].

Предложена стратегия за първична медицинска помощ, използваща принципа на диагностика чрез "тест за лечение" е:

  • История и изпит. Потърсете „червени знамена“, които изискват ранно проучване (вж. Карето).
  • Ако приемем, че няма червени знамена, очевидни причини или ненормални знаци при прегледа, направете следното:
    • За пушачите първоначалните изследвания са CXR и спирометрия, със съвети за спиране на тютюнопушенето. Ако тютюнопушенето е причината, кашлицата трябва да се подобри в рамките на осем седмици след спиране на тютюнопушенето.
    • За непушачи, ако приемате АСЕ инхибитор, опитайте да спрете / замените това лекарство. Кашлицата, предизвикана от ACE инхибитор, трябва да се подобри в рамките на четири седмици след спиране на лекарството. След това помислете за CXR и спирометрия (или за серийно измерване на пиковия поток, ако спирометрията не е налична).
  • Оценка на вероятната диагноза и съответно насочване / подбуждане към изпитване на лечението:
    • Сериозно заболяване? - обърнете се към клиниката в гърдите.
    • Астмата? - виж отделна статия за астма.
    • ГОРД? - проучване на инхибитори на протонната помпа с висока доза (може да се наложи до 12 седмици за подобрение).
    • Постназален капков синдром? - изпитване на антихистамини или назални стероиди.

В контекста на разглеждане на възможната диагноза на рак, Националният институт за високи постижения в здравеопазването и грижите (NICE) препоръчва да се организира CXR за всеки пациент, който представя[15]:

  • Неочаквана кашлица, на възраст над 40 години, която някога е пушила (възможно рак на белия дроб или мезотелиом).
  • Неочаквана кашлица на възраст 40 и повече години, с анамнеза за експозиция на азбест (възможен мезотелиом).
  • Неочаквана кашлица, на възраст 40 и повече години, с някое от следните: умора, задух, болка в гърдите, необяснима загуба на тегло или необяснима загуба на апетит (възможен рак на белия дроб или мезотелиом).

Допълнителна оценка[3, 7, 16]

Следващи стъпки

  • Кръвни тестове - FBC (инфекция, еозинофилия), ESR / CRP (инфекция, злокачествено заболяване, нарушения на съединителната тъкан).
  • Оценете за други допринасящи фактори - например, рефлуксна болест, ринит, професия (може да има повече от един фактор, причиняващ хронична кашлица). Опитайте се да ги третирате (или премахнете причината, ако е професионална) за ограничен период от време, за да наблюдавате отговора.

Възможни са по-нататъшни проучвания на вторичната помощ[17]
Те включват:

  • Тестът за бронхиална провокация (метахолин или хистамин) - положителен резултат подкрепя диагностицирането на астма, но кашлицата може да бъде стероидно-реагираща, дори и отрицателна.
  • Оценете за еозинофилно възпаление на дихателните пътища - чрез индуциран анализ на храчки или изпитване на стероиди (преднизолон 30 mg дневно за две седмици).
  • Бронхоскопия - ако се подозира инхалация на чуждо тяло или когато са изключени общи причини.
  • Ехокардиограма или други сърдечни изследвания - ако се подозира клинично сърдечна причина.
  • 24-часово амбулаторно тестване на рН на хранопровода и / или манометрия на хранопровода.
  • Радиология на синусите - например, CT или MRI сканиране.
  • КТ с висока резолюция на гръдния кош - въпреки това, при този сценарий има малък диагностичен добив.

Оценка на отговора
Може да използва инструмент за оценка на кашлицата, като визуална аналогова скала за кашлица или въпросник за Лестър Кашли[18].

управление[3, 16]

  • Да се ​​третират, ако е възможно, основната (ите) причина (и) (вж. Раздела „Първоначална оценка, разследване и лечение в първичната помощ“ и раздели „Допълнителна оценка“ по-горе).
  • Стратегията за „проучване на лечението“ често е подходяща, като се гарантира, че всяко лечение се използва за достатъчно време - например, осем седмици за инхалаторни стероиди, 12 седмици за лечение на рефлукс.[6].
  • Прекратяване на тютюнопушенето; избягвайте излагането на дразнители.
  • Ако първоначалното лечение е неуспешно, може да се наложи насочване към вторични грижи. Това може да включва лекар в гърдите, специалист по УНГ и / или гастроентеролог, в зависимост от конкретния контекст[3].

Симптоматично лечение на кашлица

Медикаментозно лечение[19]
Има различни лекарства, които могат частично да потискат кашлицата, въпреки че рефлексът от кашлица е изключително труден за премахване. Също така липсват доказателства за ефикасността на повечето антитусивни лекарства. Насоките на Британското торакално общество гласят: "Няма ефективни лечения, контролиращи кашличния отговор само по себе си с приемливо терапевтично съотношение[3]'.

Когато няма установима причина, потискащите кашлица могат да бъдат полезни, особено ако сънят е нарушен. Те могат да причинят задържане на храчки и това може да бъде вредно при пациенти с хроничен бронхит или бронхиектазии.

Кодеинът може да бъде ефективен, но може да причини зависимост. Декстрометорфанът и фолкодинът имат по-малко странични ефекти. Седиращите антихистамини се използват като компонент за потискане на кашлицата на много съставни препарати от кашлица при продажба на населението. Морфинът или диаморфинът в по-високи дози могат да се използват за тежка кашлица в палиативни грижи.

Муколитици (напр. Карбоцистеин или ердостеин) се предписват за улесняване на отхрачването чрез намаляване на вискозитета на храчките. При някои пациенти с ХОББ и хронична продуктивна кашлица муколитиците могат да намалят обострянията. Муколитичната терапия трябва да бъде прекратена, ако няма полза след четириседмично проучване. Парна инхалация с постурален дренаж е ефективен при бронхиектазии и в някои случаи на хроничен бронхит.

Препаратите за обезпаразитяваща кашлица съдържат успокояващи вещества като сироп или глицерол и могат да се използват за облекчаване на суха дразнеща кашлица. Препаратите като прост линк имат предимството, че са безвредни и евтини.

Твърди се, че отхрачващите средства подпомагат изхвърлянето на бронхиален секрет, но няма доказателства, че всяко лекарство може да улесни специфично отхрачването.

Централно действащите невромодулатори като габапентин и прегабалин могат да бъдат полезни при хронична рефракторна кашлица.[10].

Нелекарствени лечения

Техники на речева терапия са показали полза за хронична рефракторна кашлица[10].

Намерихте ли тази информация полезна? да не

Благодарим ви, току-що изпратихме имейл за проучване, за да потвърдим предпочитанията ви.

Допълнително четене и препратки

  • ERS насоки за оценка на кашлица; Европейско респираторно дружество (2007)

  • Irwin RS, Baumann МН, Bolser DC, et al; Диагностика и управление на кашлицата резюме: ACCP основани на доказателства клинични практики насоки. Гръден кош. 2006 Jan129 (1 добавка): 1S-23S.

  • Британски насоки за лечение на астма; Мрежа от шотландски междувузовски насоки - SIGN (2016)

  • Chang AB, Lasserson TJ, Gaffney J, et al; Лечение на стомашно-езофагеален рефлукс при продължителна неспецифична кашлица при деца и възрастни. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19 (1): CD004823.

  1. Chung KF, Pavord ID; Разпространение, патогенеза и причини за хронична кашлица. Lancet. 2008 Apr 19371 (9621): 1364-74.

  2. Gibson Р, Wang G, McGarvey L, et al; Лечение на необяснима хронична кашлица: Ръководство за изследване и доклад на експертната група. Гръден кош. 2016 Jan149 (1): 27-44. doi: 10.1378 / гърдите.15-1496. Epub 2016 януари 6.

  3. Morice AH, McGarvey L, Pavord I; Препоръки за лечение на кашлица при възрастни. Гръдния кош. 2006 септември Suppl 1: i1-24.

  4. Johnstone KJ, Chang AB, Fong KM, et al; Инхалаторни кортикостероиди за субакутна и хронична кашлица при възрастни. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Mar 28 (3): CD009305. doi: 10.1002 / 14651858.CD009305.pub2.

  5. McCrory DC et al; Оценка и управление на хроничната кашлица. Агенция за изследвания в областта на здравеопазването и качество (САЩ) за 2013 г. Доклад № 13-EHC032-EF.

  6. Barraclough K; Хронична кашлица при възрастни. BMJ. 2009 Apr 24338: b1218. doi: 10.1136 / bmj.b1218.

  7. Pavord ID, Chung KF; Лечение на хронична кашлица. Lancet. 2008 Apr 19371 (9621): 1375-84.

  8. кашлица; NICE CKS, юни 2015 г. (само за Великобритания)

  9. Tokayer AZ; Гастроезофагеална рефлуксна болест и хронична кашлица. Бял дроб. 2008186 Допълнение 1: S29-34. Epub 2008 Jan 24.

  10. Gibson PG, Vertigan AE; Лечение на хронична рефракторна кашлица. BMJ. 2015 Dec 14351: h5590. doi: 10.1136 / bmj.h5590.

  11. Рос АМ; Статията пропуска точката за коклюш. БМЖ бързи отговори, 26 май 2009 г.

  12. Райън Н.М., Вертиган А.Е., Гибсън П.Г.; Хроничната кашлица и дисфункцията на ларинкса се подобряват при специфично лечение на кашлица и парадоксално движение на вокалната гънка. Кашлица. 2009 Мар 175: 4.

  13. Stec SM, Grabczak ЕМ, Bielicki P, et al; Диагностика и лечение на хронична кашлица, свързана с преждевременни вентрикуларни комплекси. Гръден кош. 2009 Jun135 (6): 1535-41. Epub 2009 Mar 24.

  14. Bucca CB, Culla B, Guida G, et al; Неизяснена хронична кашлица и дефицит на витамин B-12. Am J Clin Nutr. 2011 Mar93 (3): 542-8. Epub 2011 Jan 19.

  15. Предполагаем рак: разпознаване и насочване; NICE Clinical Guideline (2015 - последно актуализирано юли 2017 г.)

  16. Morice AH, McGarvey L, Pavord I; Протокол за оценка на хроничната кашлица при възрастен. Торакс 200661 (доп. 1): i1-i24.

  17. Morice AH, McGarvey L, Pavord I; Протокол за оценка на хроничната кашлица при възрастни Част 2. Thorax 2006

  18. Spinou A, Birring SS; Актуализация на измерването и мониторинга на кашлицата: кои са важните крайни точки на изследването? J Thorac Dis. 2014 Oct6 (Допълнение 7): S728-34. doi: 10.3978 / j.issn.2072-1439.2014.10.08.

  19. Британски национален формуляр (BNF); Служби за доказателства NICE (само за достъп до Великобритания)

Това, което наблюдаваме преяждане, наистина прави на вашето здраве

Синдром на Алпорт