Хипертиреоидизъм при бременност
Ендокринни Разстройства-

Хипертиреоидизъм при бременност

Тази статия е за Медицински специалисти

Професионалните референтни статии са предназначени за използване от здравните специалисти. Те са написани от британските лекари и се основават на доказателства за научни изследвания, Великобритания и европейски насоки. Може да откриете Свръхактивна щитовидна жлеза (хипертиреоидизъм) статия по-полезна, или една от другите ни здравни статии.

Хипертиреоидизъм при бременност

  • Консултиране за хипертиреоидизъм преди бременността
  • Промени в тиреоидната физиология по време на бременност
  • епидемиология
  • Преходен гестационен хипертиреоидизъм
  • Тиреоидит след раждането
  • представяне
  • Диференциална диагноза
  • Изследвания
  • Усложнения
  • управление
  • прогноза

Заболяването на щитовидната жлеза е второто най-често нарушение на ендокринната система, което засяга жени в репродуктивна възраст и когато не се лекува по време на бременност, е свързано с повишен риск от спонтанен аборт, абсцес плацента, хипертонични нарушения и ограничаване на растежа.[1]По-честа е рецидивът на досега контролиран хипертиреоидизъм.

Консултиране за хипертиреоидизъм преди бременността

Това трябва да се предлага на всички жени. Основните точки, по които да се повиши информираността, са:

  • Общи съвети за бременност и предварително зачеване на всички жени - напр. Фолиева киселина.[2]
  • На пациентите преди зачеването може да бъде предложена окончателна терапия - например, аблация с лъчетерапия (в идеалния случай пациентът не трябва да забременява шест месеца по-късно, след като дозата на левотироксина бъде оптимизирана).[1]
  • В идеалния случай нивата на тиреоистимулиращия хормон (TSH) трябва да бъдат по-малко от 2.5 mIU / L при жените, приемащи левотироксин преди зачеването.[3]
  • Хирургията обикновено е терапия на избор при жени, които планират да забременеят.
  • След окончателно лечение може да се наложи дозата на левотироксин да се увеличи в началото на бременността (повишено изискване за Т4).
  • Ако не се вземе предвид окончателната терапия, трябва да се подчертае значението на придържането към медикаменти, тъй като съществува риск от множество усложнения, както при майката, така и при плода.
  • По-малко вероятно е пропилтиоурацилът да преминава през плацентата в сравнение с карбимазол и обикновено се счита за предпочитано антитиреоидно лекарство. Най-безопасният вариант е често да се използва пропилтиоурацил в ранна бременност, като се променя на карбимазол през последните месеци.
  • Близко проследяване по време на бременност, с статус на TSH рецепторни антитела (TRAb), се проверява около 24-28 седмици, за да се оцени рискът от фетален и / или неонатален хипертиреоидизъм.
  • Съществува риск от влошаване на заболяването през първия триместър или в ранния следродилен период; Въпреки това, имайте предвид, че жените в действителност могат да имат по-добър контрол на хипертиреоидизма по време на бременност.
  • Антитиреоидните медикаменти са безопасни при кърмене.

Промени в тиреоидната физиология по време на бременност

  • Разширяване на щитовидната жлеза.
  • Повишена васкуларност на жлезите.

Тези промени се променят след раждането.

епидемиология

  • Той се среща при около 2 на 1000 бременности във Великобритания.[4]
  • Най-честата причина е хипертиреоидизмът на Грейвс - свръхактивност в резултат на наличието на TRAb.[1]
  • Хипертиреоидизмът на новопоявилите се Грейвс се оценява на около 0,15% от бременностите.[4]
  • Може да възникне и преходен гестационен хипертиреоидизъм - той е с 2-3% разпространение в Европа, но е много по-висок в Южна Азия.[5]

Причини за възникване на хипертиреоидизъм по време на бременност

  • Болест на Грейвс.
  • Преходен гестационен хипертиреоидизъм.
  • Токсична мултинодуларна гуша.
  • Единичен токсичен аденом.
  • Субакутен тиреоидит.
  • Индуциран с йод хипертиреоидизъм.
  • Struma ovarii.
  • Активиране на рецептора на тиротрофин.

Причини за рецидив на контролиран преди хипертиреоидизъм по време на бременност

  • Увеличаване на TRAb през първия триместър.
  • Високи нива на човешки хорионгонадотропин (hCG), стимулиращ щитовидната жлеза.
  • Нарушена абсорбция на лекарството чрез повръщане.
  • Труд, инфекция и цезарово сечение могат също да влошат контрола на щитовидната жлеза.

Преходен гестационен хипертиреоидизъм

  • Свързан с hyperemesis gravidarum.
  • Може да възникне от високи нива на hCG, които стимулират TSH рецептора.
  • Може да се появи при моларна бременност.
  • Пациентите обикновено не са тиротоксични.
  • Анти-щитовидните лекарства не помагат.
  • Решава се като hCG пада.

Тиреоидит след раждането

  • Тиреоидит след раждането се определя като анормално ниво на TSH през първите 12 месеца след раждането в отсъствието на токсични тироидни възли или тиротоксинови рецепторни антитела.[6]
  • Жени с анамнеза за диабет тип 1 и жени с тиреоглобулин или тиропероксидазни автоантитела са с повишен риск от следродилен тироидит.[7]
  • Сканирането на радиоактивен йод може да помогне да се разграничи следродилният тироидит от болестта на Грейвс, но е противопоказан при кърмещи жени.
  • Около една четвърт от пациентите имат симптоми на хипертиреоидизъм, последвани от хипотиреоидизъм и след това възстановяване; около една трета присъстват с хипертиреоидизъм; остатъкът присъства с хипотиреоидизъм
  • Хипертиреоидната фаза на следродилния тироидит е причинена от автоимунно разрушаване на щитовидната жлеза, което води до освобождаване на съхранен тироиден хормон. Това означава, че антитиреоидните лекарства обикновено не са полезни и лечението обикновено е симптоматично, като се използват бета-блокери.[8]
  • Жени с анамнеза за следродилен тиреоидит са с повишен риск от постоянен хипотиреоидизъм и трябва да се преглеждат ежегодно след това.

представяне[9]

Вижте отделни статии за хипертиреоидизъм за признаци и симптоми. Въпреки това, по време на бременност следващите TFT:

  • Тахикардия.
  • Сърцебиене.
  • Топлинна непоносимост.
  • Систоличен шум.
  • Нарушение на червата.
  • Липса на тегло.
  • Емоционално разстройство.

Характеристиките на болестта на Грейвс също могат да се видят - например:

  • Очни знаци.
  • Тремор.
  • Отслабване.
  • Пребитален миксоедем.

Диференциална диагноза

  • Някои от симптомите могат да се дължат на самата бременност.
  • Ако има тахикардия, може да се наложи да се обсъди анемия, аритмии и изчерпване на обема.
  • Може да се наложи да се обмислят и по-редки причини като феохромоцитом.

Изследвания

  • Диференциалната диагноза на хипертиреоидизма на Грейвс и преходния самоограничаващ се хипертиреоидизъм в ранна бременност може да бъде трудна, особено след като точното измерване на серумните тироидни хормони може да бъде проблематично.[8]
  • Серумният TSH може да изключи първичната тиреотоксикоза. Потвърдете диагнозата със свободни нива на Т4. Ако TSH е потиснат, но свободните нива на Т4 са нормални, то тогава, ако не е било доставяно предварително, е необходимо свободно ниво на Т3 (Т3 токсикоза се появява при 5% от пациентите).
  • Влошаването на клиничните признаци на болестта на Грейвс през първия триместър на бременността може да се дължи на стимулиране на щитовидната жлеза както чрез hCG, така и чрез стимулиращи тиротропин рецепторни антитела. Въпреки това, през втората половина на бременността може да настъпи подобрение на болестта на Грейвс, което се дължи на спадащия титър на тироид-стимулиращите антитела.[3]

Важно е да се помни, че диапазоните на TSH, T3 и T4 са различни при бременност.

TSH - нивата са тримесечно зависими[10]

  • Серумните нива на Т4 по време на бременност трябва да се интерпретират с повишено внимание
  • Всяка лаборатория трябва да определи специфични за тримесечието референтни граници за бременни жени, ако се използва свободен Т4 тест
  • Препоръчва се общият T4 обхват (5-12 μg / dL или 50-150 nmol / L) да не бъде бременна може да бъде адаптиран през втория и третия триместър чрез умножаване на този диапазон с 1,5 пъти.
  • Алтернативно, свободният индекс T4 („коригиран T4“) може да бъде надежден анализ по време на бременност.

TSH рецепторно антитяло (TRAb)

Това може да премине през плацентата, стимулирайки феталната щитовидна жлеза, така че е важно да се измерва по време на бременност.[11]

  • Нормални стойности <130% (чрез измерване на тироид-стимулиращите имуноглобулини) на базалната активност.
  • Рискът от фетален или неонатален хипертиреоидизъм се увеличава, когато се открие> 500% активност.
  • Жените с високи концентрации на антитела по време на бременност, при поставяне на диагноза и на 22-26 седмица от бременността, обикновено трябва да имат фетален и неонатален мониторинг на размера и функцията на щитовидната жлеза.[8]

Може да бъде поискано ултразвуково сканиране на щитовидната жлеза, но не се препоръчва сканиране на щитовидната жлеза.

Усложнения[5]

Лошо контролираният хипертиреоидизъм по време на бременност се свързва със следното:

Майчина

  • Хипертония, предизвикана от бременност.
  • Прееклампсията.
  • Сърдечна недостатъчност.
  • Преждевременно раждане.
  • Щитовидната буря.

Фетална / неонатална

  • Високата честота на спонтанните аборти е свързана с високи нива на тироидния хормон и хормона на тиротрофин (т.е. не се дължи на автоимунитет).
  • Вътрематочното ограничаване на растежа.
  • Бебе с ниско тегло при раждане.
  • Мъртво раждане.
  • Тиреоидна дисфункция.

Субклиничен хипертиреоидизъм може да бъде свързан с гестационен диабет.[12, 13]Освен това тя не е свързана с други нежелани ефекти по време на бременност.[14]

управление[1, 10]

Хипертиреоидизмът по време на бременност може да се прояви като hyperemesis gravidarum или като щитовидна буря - винаги проверявайте TFT. Тези жени обикновено се нуждаят от спешно приемане в болница.

NB: hyperemesis gravidarum се свързва с необичайни TFT, които се подобряват след като се установят.

Контролът е особено важен с напредването на бременността, особено в третия триместър. Това е резултат от потискането на оста на щитовидната жлеза на плода от трансфер на тироксин при майката, когато хипертиреоидизмът е лошо контролиран. Решете към коя от следните групи принадлежи пациентът:

Бременните майки с хипертиреоидизъм на Грейвс вече са на лечение или са завършили лечение

  • Това включва тези върху лекарства или които са имали радио-йод или операция.
  • Измерва TRAb през първия триместър.
  • Ако нивата на TRAb са високи, има нужда от внимателно проследяване на плода, тъй като може да се появи неонатален хипертиреоидизъм.
  • Мониторингът обикновено включва серийно ултразвуково изследване.
  • TRAb трябва да бъде измерен отново в третия триместър.
  • Ако TRAb остане висок след 36 седмици, тогава новороденото трябва да има TFTs след раждането и след това да се повтори няколко дни по-късно.

Бременни майки с нова диагноза хипертиреоидизъм

Всички бременни жени трябва спешно да бъдат насочени за оценка на нова диагноза.

Лечение на всички случаи на хипертиреоидизъм по време на бременност (нови диагнози или влошаване на досега контролиран хипертиреоидизъм)

  • Анти-щитовидните лекарства са първата линия за всички.
  • Радиойодът е противопоказан поради риска от индуциране на фетален хипотиреоидизъм.
  • Хирургията е само там, където е абсолютно необходимо и изисква пациентът да бъде еутиреоиден с лекарства.
  • Всички случаи трябва да бъдат обсъдени със специалист.
  • Адренергичните симптоми могат да бъдат лекувани с кратки курсове на бета-блокери - напр. Пропранолол. Употребата след няколко седмици може да повлияе неблагоприятно върху плода и не се препоръчва.
  • Пропилтиоурацилът може да премине плацентата по-лесно, отколкото карбимазол (който в редки случаи е свързан с тератогенни ефекти) и е първият избор при бременност и кърмене. Неотдавна се съобщава за чернодробна токсичност. Текущото мнение е в полза на използването на пропилтиоурацил в ранна бременност и карбимазол в по-късни месеци.[15]
  • В някои страни обаче карбимазол може да бъде единственият възможен избор и рисковете от нелекуване на майчиния хипертиреоидизъм далеч ще надхвърлят тези на потенциалната тератогенност.
  • Целта е да се запазят хормоните на щитовидната жлеза в горната трета на референтния диапазон. След като се постигне това, дозата на пропилтиоурацил се намалява, за да се предотврати ефектите върху неонаталната функция на щитовидната жлеза (може да доведе до неонатален хипотиреоидизъм). Подобна стратегия се използва при болестта на Грейвс, която се проявява по време на бременност.
  • Тъй като майката Т4 пресича плацентата по-малко, отколкото анти-щитовидните лекарства, схемата на блокиране и заместване е противопоказана по време на бременност.[8]
  • Лекарствата трябва да продължат да работят.
  • Тъй като антитиреоидните лекарства могат да причинят неонатален хипотиреоидизъм, трябва да се използва минимална необходима доза и хормоните на щитовидната жлеза да се държат в горната трета от нормалните граници.
  • Болестта на Грейвс има тенденция да влезе в ремисия, тъй като бременността продължава, така че дозите обикновено могат да бъдат намалени или оттеглени през третия триместър.[8]
  • Мониторингът обикновено включва следното:
    • Измервайте TFTs на всеки две седмици, докато пациентът е на стабилна доза и след това седмично след 32-34 седмици бременност при тези с лошо контролиран хипертиреоидизъм.
    • Сериен ехограф на плода (търсене на вътрематочно ограничаване на растежа, хидропс феталис, напреднала костна възраст, гуша, тахикардия и сърдечна недостатъчност).
    • Проверете TRAb в края на втория триместър.

Следродилна

  • Пациентите могат да продължат да кърмят, тъй като рискът от секретиране на пропилтиоурацил и карбимазол в кърмата е незначителен. Неонаталната функция на щитовидната жлеза трябва да се проверява редовно.
  • Измервайте TFTs при майката (шест седмици и три месеца) и новороденото (шест часа и отново няколко дни по-късно). Причината за повторната проверка на TFTs няколко дни след раждането е, че новороденото до този момент ще метаболизира всички майчини антитиреоидни лекарства.

прогноза

  • Добрият контрол на щитовидната жлеза е свързан с нормална бременност с добро майчино и фетално здраве.
  • Интересно е, че докато универсалният скрининг в сравнение с откриването на случай на тиреоидна дисфункция е показал, че увеличава диагнозата и последващо лечение, проучванията не са показали никакви ясни разлики за първичните резултати от прееклампсия или преждевременно раждане или за вторични резултати, включително спонтанен аборт и фетална или неонатална смърт. ,[16]

Намерихте ли тази информация полезна? да не

Благодарим ви, току-що изпратихме имейл за проучване, за да потвърдим предпочитанията ви.

Допълнително четене и препратки

  1. Карни ЛА, Куинлан Д. Д., Уест Дж; Заболяване на щитовидната жлеза по време на бременност. Известен съм лекар. 2014 Feb 1589 (4): 273-8.

  2. Предприемане - съвет и управление; NICE CKS, юни 2012 г. (само за достъп до Обединеното кралство)

  3. Лазар JH; Консултации преди зачеването при болестта на гробовете. Eur Thyroid J. 2012 Apr1 (1): 24-9. doi: 10.1159 / 000336102. Epub 2012 29 февруари.

  4. Лазар JH; Функцията на щитовидната жлеза по време на бременност. Br Med Bull. 201 197: 137-48. doi: 10.1093 / bmb / ldq039. Epub 2010 Dec 23.

  5. Yalamanchi S, Cooper DS; Нарушения на щитовидната жлеза по време на бременност. Curr Opin Obstet Gynecol. 2015 Dec27 (6): 406-15. doi: 10.1097 / GCO.0000000000000226.

  6. Суини Л.Б., Стюарт С, Гейтонд DY; Тиреоидит: интегриран подход. Известен съм лекар. 2014 Sep 1590 (6): 389-96.

  7. Groer M, Jevitt C; Симптоми и признаци, свързани с следродилен тироидит. J Thyroid Res. 20142014: 531969. doi: 10.1155 / 2014/531969. Epub 2014 27 октомври.

  8. Franklyn JA, Boelaert K; Тиреотоксикоза. Lancet. 2012 Mar 24379 (9821): 1155-66. doi: 10.1016 / S0140-6736 (11) 60782-4. Epub 2012 Mar 5.

  9. Vandana, Kumar A, Khatuja R, et al; Тиреоидна дисфункция по време на бременност и след раждане: лечение и последни препоръки. Arch Gynecol Obstet. 2014 Май289 (5): 1137-44. doi: 10.1007 / s00404-014-3159-y. Epub 2014 февруари.

  10. De Groot L, Abalovich M, Alexander EK, et al; Управление на нарушената функция на щитовидната жлеза по време на бременност и след раждане: ръководство за клинична практика при ендокринното общество. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Aug97 (8): 2543-65. doi: 10.1210 / jc.2011-2803.

  11. Bjorgaas MR, Farstad H, Christiansen SC, et al; Влияние на нивата на антитела на рецептора на тиротропин върху феталното развитие в две последователни бременности при жена с болест на Грейвс. Horm Res Paediatr. 2012 Ноември 14.

  12. Glinoer D, Cooper DS; Дилемата пропилтиоурацил. Проблеми с диабет на ендокринола. 2012 Oct19 (5): 402-7. doi: 10.1097 / MED.0b013e3283565b49.

  13. Тудела CM, Casey BM, McIntire DD, et al; Връзка на субклиничната болест на щитовидната жлеза с честотата на гестационния диабет. Obstet Gynecol. 2012 May119 (5): 983-8. doi: 10.1097 / AOG.0b013e318250aeeb.

  14. Parkes IL, Schenker JG, Shufaro Y; Нарушения на щитовидната жлеза по време на бременност. Gynecol Endocrinol. 2012 Dec28 (12): 993-8. doi: 10.3109 / 09513590.2012.692001. Epub 2012 12 юни.

  15. Akmal A, Kung J; Пропилтиоурацил и метимазол и свързана с карбимазол хепатотоксичност. Експерт Opin Drug Saf. 2014 Oct13 (10): 1397-406. doi: 10.1517 / 14740338.2014.953796. Epub 2014 Aug 26.

  16. Spencer L, Bubner Т, Bain Е, et al; Скрининг и последващо лечение за нарушение на функциите на щитовидната жлеза преди бременността и по време на бременност за подобряване на здравето на майката и кърмачето. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Sep 219: CD011263. doi: 10.1002 / 14651858.CD011263.pub2.

Повръщане на кръвен хематемезис

Безсъние Лош сън