Жлъчни камъни и холецистит
Гастроентерология

Жлъчни камъни и холецистит

Тази статия е за Медицински специалисти

Професионалните референтни статии са предназначени за използване от здравните специалисти. Те са написани от британските лекари и се основават на доказателства за научни изследвания, Великобритания и европейски насоки. Може да откриете Холецистит статия по-полезна, или една от другите ни здравни статии.

Жлъчни камъни и холецистит

  • епидемиология
  • Представяне в първичната медицинска помощ
  • Билиарна колика
  • Холецистит
  • Обструктивна жълтеница
  • Други презентации
  • Лечението на жлъчни камъни, жлъчни колики и холецистит
  • Предотвратяване

Жлъчните камъни не могат да причинят никакви симптоми и понякога се откриват като случайна констатация, когато коремната диагностика се извършва по някаква друга причина.

епидемиология[1]

1-4% от асимптоматичните пациенти в възрастния западен свят развиват симптоми всяка година. Най-честите представяния са билиарна колика (56%) и остър холецистит (36%)[1], Могат да се появят и други презентации и усложнения (виж по-долу).

10-15% от хората в възрастния западен свят развиват камъни в жлъчката. Данните за британската епизодна статистика за периода 2003-2005 г. показват, че 25 743 пациенти са били приети като спешни случаи с остро заболяване на жлъчния мехур (ГБ) през този период[2].

Поговорката „честна, дебела, плодородна, жена и четиридесет“ е само част от историята. Други рискови фактори включват:

  • Увеличаване на възрастта.
  • Положителна семейна история.
  • Внезапна загуба на тегло - например след хирургична намеса при затлъстяване.
  • Загуба на жлъчни соли - например резекция на стомаха, терминален илеит.
  • Диабет - като част от метаболитния синдром.
  • Орална контрацепция - особено при млади жени[3].

Интересна информация е получена от 10-годишно проучване на констатациите за аутопсията в Югоизточна Англия. Жените, страдащи от жлъчен камък, имат по-висок ИТМ от контролите, но мъжете не го правят. Жлъчни камъни са два пъти по-чести при тези с диабет. Няма връзка с сърдечно заболяване. Една трета от възрастните пациенти от двата пола са имали камъни в жлъчката, но повечето не са имали операция и камъните в жлъчката рядко са били причина за смърт.[4].

Общи камъни на жлъчния канал (CBD) могат да се появят при 3-14.7% от всички пациенти, при които се извършва холецистектомия.[5].

Видове камъни

  • Жлъчката съдържа холестерол, жлъчни пигменти (от разрушен хемоглобин) и фосфолипиди. Ако концентрациите им варират, могат да се образуват различни видове камъни.
  • Холестеролните камъни (80% от всички камъни GB в Обединеното кралство) са едри, често самотни и радиолюбиви.
  • Черните пигментни камъни са малки, ронливи, неравномерни и радиопрозрачни:
    • Рисковите фактори включват хемолиза (напр. Сърповидно-клетъчна анемия, наследствена сфероцитоза, таласемия) и цироза.
  • Смесените камъни са фасетирани и се състоят от калциеви соли, пигмент и холестерол. 10% са рентгеноконтрастни.
  • Камъните от кафяв пигмент (<5% в Обединеното кралство) са резултат от стаза и инфекцията в жлъчната система, обикновено в присъствието на Ешерихия коли и Klebsiella SPP.

Представяне в първичната медицинска помощ

  • До 70% от пациентите с камъни в жлъчката са асимптоматични по време на диагнозата. Броят на пациентите с прогресиране на асимптоматично до симптоматично заболяване е сравнително нисък, вариращ от 10-25%.[6].
  • Жлъчните камъни могат да причинят остър или хроничен холецистит, жлъчна колика, панкреатит или обструктивна жълтеница.
  • Билиарната колика е най-честата форма, причинена от камъни в жлъчен камък в кистозната тръба или ампулата на Vater.
  • Втората най-често срещана презентация е остър холецистит, причинен от раздуване на ГБ с последваща некроза и исхемия на стената на лигавицата.

Билиарна колика

  • Болката започва внезапно в епигастриума или в десния горен квадрант (RUQ) и може да се излъчва до гърба в межстолистната област.
  • Противно на името си, често не се колебае, но продължава от 15 минути до 24 часа, спонтанно или с аналгетици.
  • Гадене или повръщане често съпътства болката, която е висцерална по произход и възниква в резултат на раздуване на жлъчния мехур, причинено от обструкция или преминаване на камък през кистичния канал.

Диференциална диагноза

Неясен абдоминален дискомфорт, раздуване, гадене, газове и непоносимост към мазнини могат да бъдат причинени и от рефлукс, пептични язви, синдром на раздразнените черва, рецидивиращ панкреатит и тумори - например стомаха, панкреаса, дебелото черво или жлъчния мехур. Две или повече от тези състояния могат да се припокриват, така че диагнозата може да не е лесна.

Изследвания

  • Урината, CXR и ЕКГ могат да помогнат за изключване на други заболявания.
  • Ултразвукът е най-добрият начин да се демонстрират камъни, които са 90-95% чувствителни[7]:
    • Понякога камъните не са мобилни, в който случай не е лесно да се разграничат от незначителни полипи, а много малки могат да бъдат пропуснати или да не успяват да хвърлят полезна акустична сянка.
    • Ултрасонографията може също да позволи измерване на диаметъра на CBD и да покаже черния дроб и чернодробните жлъчни пътища, но може само да идентифицира със сигурност около половината от камъните в CBD.
    • Ако резултатите от ултразвуковото сканиране са отрицателни, но има високо ниво на подозрение, като при пациент с болки в горната част на корема и анормални LFTs, си струва да се повтори изследването след интервал. Това може да вземе камъни, които преди това са били пропуснати.
  • По-пълна оценка е необходима, ако анормалните LFTs или жълтеница продължават, при пациенти с остър панкреатит и когато CBD е забележимо разширен.
  • Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) може да се използва за диагностициране на CBD камъни и еволюира от диагностика до терапевтична процедура за отстраняване на CBD камъни.[8].
  • Компютърната томография (КТ) може да бъде полезна, когато запълването на жлъчния канал е неуспешно в ERCP или когато процедурата не може да се използва по други причини.
  • Интраоперативната лапароскопска ултрасонография замени холангиографията като избор на метод за откриване на CBD камъни[7].

Холецистит[9]

Рискови фактори

  • Жлъчни камъни или билиарна утайка (95% от пациентите).
  • Хоспитализация за травма или остра жлъчна болест (това представлява останалите 5%, без камъни в жлъчката).
  • Женски пол.
  • Увеличаване на възрастта.
  • Затлъстяването.
  • Бърза загуба на тегло.
  • Бременност.
  • Болест на Крон.
  • Хиперлипидемия.

представяне

Това е следване на камък в кистозната тръба, който може да причини продължителна епигастрична или RUQ болка, повръщане, треска, локален перитонизъм или GB маса.

  • Основната разлика от жлъчните колики е възпалителният компонент (локален перитонизъм, треска, повишен брой на белите кръвни клетки).
  • Ако камъкът се премести в КБР, може да възникне жълтеница.
  • Знакът на Мърфи: сложи два пръста върху RUQ. Помолете пациента да вдишва. Това причинява болка и спиране на вдъхновението, тъй като възпаленият GB посяга върху пръстите ви. Знакът е само положителен, ако подобна маневра в левия горен квадрант не причинява болка.
  • Повтарящите се пристъпи на остър холецистит водят до хроничен холецистит, при който стените на ГБ стават удебелени и белязани и ГБ става сбръчкана.

Изследвания

  • FBC - WCC е вероятно да бъде повдигнат.
  • Често чернодробните ензими са леко ненормални.
  • Ултразвукови находки за холецистит:
    • Включете сгъстена GB стена (по-голяма от 3 mm) и може да включва перихолецистична течност или въздух в GB или GB стената.
    • Ако стената на GB е удебелена, но няма никакви камъни в жлъчката, диагнозата все още може да бъде алкалузитен холецистит.
  • Може да се използва хидроксииминодиоцетна киселина (HIDA), за да се разкрие блокиран кистичен канал.

Това се случва, когато затруднено КБР се замърси с бактерии. В тежки случаи, симптомите могат да включват болка в RUQ, жълтеница и висока люлееща се треска с тежест и тръпки (триадата на Charcot).

Обструктивна жълтеница

Вижте отделната статия от жълтеницата.

Други презентации

холангит

Вижте отделната статия на Cholangitis.

Панкреатитът

Вижте отделните статии за остър панкреатит и хроничен панкреатит.

Преминаването на жлъчния камък в червата причинява временно блокиране на билиопанкреатичния канал, което води до преждевременно освобождаване на панкреатичните ензими. Симптомите включват устойчива епигастрална болка, излъчвана към гърба, която се облекчава от наклонените напред и обилно повръщане.Едно проучване установи, че серумното ниво на общия билирубин от или по-голямо от 68,4 μmol / L на 2-ия ден от болницата, прогнозира трайни CBD камъни с достатъчно специфичност, за да послужи като практическо ръководство за ERCP при минимизиране на ненужните процедури.[10].

емпием

Преграденият GB се пълни с гной. Пациентът може да стане силно токсичен и да има изразена треска и левкоцитоза.

Жлъчен илеус

Жлъчен илеус се причинява от оклузия на чревния лумен в резултат на един или повече камъни в жлъчката. Това е рядко усложнение на камъни в жлъчката, което се среща в 1-4% от всички случаи на обструкция на червата. Смъртността е 12-27%[11].

Лечението на жлъчни камъни, жлъчни колики и холецистит[1, 9]

Много пациенти могат да бъдат управлявани първоначално у дома. Факторите, които трябва да се вземат предвид, включват възрастта на пациента, социалната подкрепа и тежестта на симптомите.

Неоперативно

  • Жлъчни колики и остър холецистит - това са състояния, които обикновено отговарят на опиоид като морфин или петидин, прилаган парентерално и / или диклофенак чрез супозитория. Тези пътища ще преодолеят трудностите при усвояването, причинени от повръщане. Болката продължава повече от 24 часа или е придружена от треска обикновено изисква болничен прием.
  • Обикновено се счита, че пациентите, които се нуждаят от антибиотици, трябва да имат интравенозно в болница. Няма доказателствена база в подкрепа на употребата на перорални антибиотици у дома, освен когато пациентът е бил изписан от болницата след курс на интравенозни антибиотици, но без да е имало хирургично отстраняване на камъните. Едно проучване също подкрепя настоящите насоки, че антибиотиците преди избирателната холецистектомия са ненужни[12].
  • Хроничен холецистит - същите принципи се прилагат при остри пристъпи на болка при пациенти с хроничен холецистит.

хирургически

  • Ранна холецистектомия за остро заболяване на ГБ не се практикува широко от хирурзи в Англия. Отворената холецистектомия се използва по-често в спешната ситуация, отколкото в избирателната среда[2].
  • Лапароскопска холецистектомия е предпочитаната процедура. Един Cochrane преглед установи, че няма разлика в смъртността, следоперативните усложнения или оперативното време в сравнение с отворената холецистектомия. Обаче болничният престой е по-кратък и времето за възстановяване е по-бързо[13], Американско проучване впоследствие установи, че отворената холецистектомия е свързана с по-висока тежест на смъртността[14].
  • Дневна хирургия Проучванията показват, че проучванията са толкова безопасни и приемливи за пациентите, колкото и операцията за "нощувка" и са по-рентабилни[15].
  • Ранна хирургия (в рамките на седем дни от появата на симптомите) изглежда безопасна и съкращава болничния престой[16], Едно проучване установи, че то може да бъде доставено в британските болници, като предоставянето на спешни театрални услуги е ефективно[17].
  • Перкутанна холецистотомия (хирургично дрениране на GB) е полезно за пациенти, които са негодни за холецистектомия.
  • Транслуминална ендоскопска хирургия с естествен отвор се разработва. Перитонеалната кухина се достига чрез естествен отвор като устата, ректума или вагината. Проведена е успешна холецистектомия на свински модел[18], Съобщава се също за човешка вагинална холецистектомия[19], Този подход може да революционизира управлението на камъни в жлъчката (за жените) в бъдеще.

Рискове от операция

  • Постоперативни усложнения са редки, но се случват. Най-същественото е нараняване на жлъчния канал, което се проявява при 0.2% в отворена и лапароскопска хирургия.
  • При малка част от пациентите може да се развие непоносимост към мазнини - препоръчва се диета с ниско съдържание на мазнини. Въпреки това, доказателствата в подкрепа на полезността на тази диета са слаби[20].
  • Синдром след холецистектомияТова се отнася до хетерогенна група симптоми и констатации при пациенти, подложени на холецистектомия. Това е рядка ситуация; тези пациенти могат да имат коремна болка, жълтеница или диспептични симптоми[21].

Управлението на мълчаливите камъни[1]

Пациентите трябва да се управляват за всеки отделен случай. 1-4% от пациентите без симптоми развиват проблеми, свързани с камъни в жлъчката годишно, така че шансовете са в полза на политика за наблюдение и изчакване. По-младите пациенти са склонни да развиват усложнения по-често, тъй като те имат по-дълго време за камъните в жлъчката да причиняват проблеми, а по-малките камъни причиняват повече проблеми, отколкото по-големите, тъй като е по-вероятно те да бъдат отстранени.

Управление на камъни на жлъчните пътища[22]

Консенсусни насоки бяха поръчани от Британското общество по гастроентерология през 2008 г.

Те предполагат:

  • Холецистектомия и изследване на CBD, ако GB присъства, за предпочитане чрез лапароскоп.
  • Билиарната сфинктеротомия и ендоскопската екстракция на камъни, ако GB е бил отстранен преди това.
  • Помислете за жлъчен стент, ако камъните са непоправими (може да бъде окончателно лечение, ако пациентът не е годен за операция).
  • Помислете за напреднали ендоскопски перкутанни техники (например, механична литотрипсия или екстракорпорална литотрипсия на ударни вълни.

Предпочитаният метод е ендоскопска сфинктеротомия, последвана от лапароскопска холецистектомия, или едновременно или на по-късен етап.[23].

Един преглед от Cochrane установи, че операцията на открити жлъчни пътища изглежда по-добра от ERCP при клиринг на CBD камъни. Няма значителна разлика в смъртността и заболеваемостта между лапароскопското клирънс на жлъчния канал и ендоскопските варианти. Не е наблюдавано значително намаляване на броя на запазените камъни и процента на неуспех в лапароскопичните групи в сравнение с пре-оперативните и интраоперативните ERCP групи.[24].

Управление на други проблеми с камъни в жлъчката

  • холангит: медицинското лечение включва широкоспектърни интравенозни антибиотици и корекция на нарушения на флуид / електролит. Може да се наложи хирургична декомпресия на GB. Ендоскопското дрениране е заменило аварийното хирургично изследване на канала и Т-тръбния дренаж при пациенти с тежък холангит. Друга възможност е перкутанна траншепатална жлъчна канализация (PTBD).
  • емпием: интравенозните антибиотици се комбинират с спешна декомпресия и отстраняване на GB. Декомпресията може да се извърши чрез лапароскоп под рентгенологично ориентиране преди резекция на ГБ, тъй като това прави ГБ по-лесен за работа. Превръщането в отворена холецистектомия е 40-80%, но усложненията не са по-високи при лапароскопското отстраняване, отколкото при отворена операция. Едно проучване предполага, че степента на преобразуване е пропорционална на опита на хирурга[25].
  • Жлъчен илеус: лечението традиционно се осъществява чрез лапаротомия и „доене” на блокиращия камък в дебелото черво или чрез ентеротомия и екстракция. Напоследък са използвани лапароскопски техники.

Предотвратяване

  • Урсодезоксихолевата киселина е полезна за предотвратяване на развитие на жлъчни камъни при пациенти с висок риск (напр. Пациенти с морбидно затлъстяване, подложени на бърза загуба на тегло след бариатрична хирургия)[1], Въпреки това, проучванията показват, че ursodeoxycholic киселина няма ефект върху намаляване на билиарните симптоми, след като камъните са се образували[1].
  • Предполага се, че здравословният начин на живот, редовната физическа активност и поддържането на идеално телесно тегло могат да предотвратят холестеролните камъни и симптоматичните камъни в жлъчката, но доказателствата тук са слаби.[26].

Намерихте ли тази информация полезна? да не

Благодарим ви, току-що изпратихме имейл за проучване, за да потвърдим предпочитанията ви.

Допълнително четене и препратки

  • Жлъчнокаменна болест; Клинични насоки на NICE (октомври 2014 г.)

  • Лапароскопска холецистектомия с един разрез; Ръководство за интервенционни процедури на NICE, декември 2014 г.

  • Жлъчнокаменна болест; NICE стандарт за качество, декември 2015 г.

  1. Сандърс Г., Кингсърн АН; Камъни в жлъчката. BMJ. 2007 Aug 11335 (7614): 295-9.

  2. David GG, Al-Sarira AA, Willmott S, et al; Управление на остро заболяване на жлъчния мехур в Англия. Br J Surg. 2008 Apr95 (4): 472-6.

  3. Хан МК, Джалил М.А., Хан МС; Орални контрацептиви при заболявания на жлъчния камък. Mymensingh Med J. 2007 Jul16 (2 добавки): S40-45.

  4. Khan HN, Harrison M, Bassett EE, et al; Десетгодишно проследяване на надлъжното изследване на разпространението на жлъчния камък при аутопсията в Югоизточна Англия. Dig Dis Sci. 2009 22 януари.

  5. Shojaiefard A, Esmaeilzadeh M, Ghafouri A, et al; Различни техники за хирургично лечение на камъни с общи жлъчни пътища: мета-преглед. Gastroenterol Res Pract. 20092009: 840208. Epub 2009 Aug 6.

  6. Sakorafas GH, Milingos D, Peros G; Асимптоматична холелитиаза: наистина ли е нужна холецистектомия? Критична преоценка 15 години след въвеждането на лапароскопска холецистектомия. Dig Dis Sci. 2007 May52 (5): 1313-25. Epub 2007 Mar 28.

  7. Schirmer BD, Winters KL, Edlich RF; Холелитиаза и холецистит. J Дългосрочни импланти Eff Med. 200 515 (3): 329-38.

  8. Рой А, Мартин Д.; Усложнени камъни в жлъчния канал. Служба за BMJ Case 2013 Авг 142013. pii: bcr2013200667. doi: 10.1136 / bcr-2013-200667.

  9. Холецистит - остър; NICE CKS, юли 2013 г. (само за Великобритания)

  10. Chan T, Yaghoubian A, Rosing D, et al; Общият билирубин е полезен предиктор за персистиращия камък на жлъчния канал при жлъчния камък. Am Surg. 2008 Oct74 (10): 977-80.

  11. Dai XZ, Li GQ, Zhang F, et al; Жлъчен илеус: доклад за случая и преглед на литературата. World J Gastroenterol. 2013 Sep 719 (33): 5586-9. doi: 10.3748 / wjg.v19.i33.5586.

  12. Zhou H, Zhang J, Wang Q, et al; Мета-анализ: Антибиотична профилактика при елективна лапароскопска холецистектомия. Aliment Pharmacol Ther. 2009 май 1529 (10): 1086-95. Epub 2009 19 февруари.

  13. Keus F, de Jong JA, Gooszen HG, et al; Лапароскопска срещу открита холецистектомия при пациенти със симптоматична холецистолитиаза. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18 (4): CD006231.

  14. Dolan JP, Diggs BS, Sheppard BC и др; Националната тежест на смъртността и значимите фактори, свързани с отворена и лапароскопска холецистектомия: 1997-2006. J Gastrointest Surg. 2009 септември 2009.

  15. Hosseini SN, Mousavinasab SN, Rahmanpour H; Оценете резултата и идентифицирайте предсказуемия неуспех на амбулаторната лапароскопска холецистектомия. J Pak Med Assoc. 2009 Jul59 (7): 452-5.

  16. Gurusamy KS, Davidson C, Gluud C, et al; Ранната срещу забавена лапароскопска холецистектомия при хора с остър холецистит. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 306: CD005440. doi: 10.1002 / 14651858.CD005440.pub3.

  17. Agrawal S, Battula N, Barraclough L, et al; Ранното предоставяне на услуги за лапароскопска холецистектомия е осъществимо и безопасно в сегашната национална здравна служба на Обединеното кралство. Ann R Coll Surg Engl. 2009 Авг.

  18. Giday SA, Kantsevoy SV, Kalloo AN; Принцип и история на естественото отваряне на транслуменалната ендоскопска хирургия (БЕЛЕЖКИ). Minim Инвазивни технологии на Allied Technol. 200 615 (6): 373-7.

  19. Abbas Fehmi SM, Kochman ML; Естествен отвор на трансуменална ендоскопска хирургия 2009: какво е бъдещето на гастроентеролога? Curr Opin Gastroenterol. 2009 Sep25 (5): 399-404.

  20. Gurusamy KS, Davidson BR; Камъни в жлъчката. BMJ. 2014 Apr 22348: g2669. doi: 10.1136 / bmj.g2669.

  21. Jaunoo SS, Mohandas S, Almond LM; Синдром на постхолецистектомия (PCS). Int J Surg. 20 108 (1): 15-7. doi: 10.1016 / j.ijsu.2009.10.008. Epub 2009 24 октомври.

  22. Насоки за управление на камъни с обща жлъчна тръба; Британско общество по гастроентерология (юли 2008 г.)

  23. Boerma D, Schwartz MP; Жлъчнокаменна болест. Управление на общи камъни с жлъчни канали и свързани камъни в жлъчния мехур: Хирургични аспекти. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 200 620 (6): 1103-16.

  24. Dasari BV, Tan CJ, Gurusamy KS, et al; Хирургично срещу ендоскопско лечение на камъни на жлъчните пътища. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Sep 39: CD003327.

  25. Ballal M, David G, Willmott S, et al; Конверсия след лапароскопска холецистектомия в Англия. Surg Endosc. 2009 Oct23 (10): 2338-44. Epub 2009 Mar 6.

  26. EASL Ръководство за клинична практика за превенция, диагностика и лечение на камъни в жлъчката; Европейска асоциация за изследване на черния дроб (2016)

Тенис лакът и лакът на голфа

Алфа-1 дефицит на антитрипсин